«Лечение зависимости от азартных игр» О.Ж. Бузик (Учебное пособие)

УДК 616.89:612.821.34-08(075.8)
ББК 56.145+88.23я73 Б-904
Организация-разработчик – ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (ректор – академик РАН, профессор Д.А. Сычев); ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы».
Бузик, О.Ж. Лечение зависимости от азартных игр: учебное пособие / О.Ж. Бузик; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. – М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 2023. –
116 с. – ISBN 978-5-7249-3310-0
Учебное пособие подготовлено в соответствии с образовательной программой высшего образования – подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре и дополнительной профессиональной программой переподготовки врачей по специальностям «Психиатрия», «Психиатрия-наркология» и «Психотерапия». В пособии систематизированы и освещены современные данные по диагностике, методам лечения и реабилитации зависимости от азартных игр.
Учебное пособие разработано и подготовлено в соответствии с системой стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу; предназначено для обучающихся по программам дополнительного профессионального образования врачей-психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов, осуществляющих лечение и реабилитацию больных зависимостью от азартных игр.
УДК 616.89:612.821.34-08(075.8)
ББК 56.145+88.23я73
Табл. 2. Ил. 1. Библиогр.: 99 назв.

Рецензенты:
зав. кафедрой психотерапии и сексологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор – В.В. Макаров
профессор кафедры психиатрии ФГБОУ ВО «РязГМУ имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, доктор медицинских наук, доцент – А.В. Меринов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АА – анонимные алкоголики
ААИ – анонимные азартные игроки
АД – артериальное давление
АН – анонимные наркоманы
ИАС – игровой абстинентный синдром
КАС – контраддиктивная стимуляция
МРТ – магнитно-резонансная томография
НЛП – нейролингвистическое программирование
ПАВ – психоактивное вещество
ПВ – патологическое влечение
ПВА – патологическое влечение к алкоголю
ПВИ – патологическое влечение к азартным играм
ПВН – патологическое влечение к наркотикам
ПГ – патологический гемблинг
СИОЗС – селективный ингибитор обратного захвата серотонина
ЦНС – центральная нервная система
ЭЭГ – электроэнцефалография

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3
СОДЕРЖАНИЕ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА I ИСТОРИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР 6
1.1 Краткий обзор исторических сведений 6
1.2 Эпидемиология зависимости от азартных игр 18
Контрольные вопросы и задания 20
ГЛАВА 2 ДИАГНОСТИКА ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР 21
2.1 Вопросы классификации игровой зависимости 21
2.2 Этиология зависимости от азартных игр. Личность патологических игроков 28
2.2.1 Факторы риска формирования зависимости от азартных игр 36
2.2.2 Личность пациента с зависимостью от азартных игр 39
2.3 Психоаналитическая концепция патологического влечения 45
к азартным играм 45
2.4 Клинические проявления игровой зависимости (течение и прогноз) 50
2.4.1 Клиническая картина игровой зависимости 56
2.4.2 Клинические проявления патологического влечения 64
к азартным играм 64
2.4.3 Варианты течения патологического влечения к игре 73
2.4.4 Особенности становления и протекания ремиссии игровой зависимости 75
2.5 Коморбидные расстройства при игровой зависимости 77
Контрольные вопросы и задания 79
ГЛАВА III ЛЕЧЕНИЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР 3.1 Общие вопросы лечения зависимости от азартных игр. 81
Организация лечебно-реабилитационного процесса 81
3.2 Психофармакотерапия 82
3.3 Психотерапевтическая составляющая лечебно-реабилитационного процесса 85
3.3.1 Характеристика психотерапевтической программы 89
3.4 Социальная составляющая лечебно-реабилитационного процесса 101
Контрольные вопросы и задания 105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 106
ПРИЛОЖЕНИЕ 111
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 115
ВВЕДЕНИЕ
В настоящий момент отмечается неуклонный рост пациентов с диагнозом «Патологическое влечение к азартным играм» (гемблинг, лудомания), обращающихся за стационарной и амбулаторной помощью.
В соответствии с эпидемиологическими исследованиями известно, что зависимостью от азартных игр страдают примерно от 0,5 % до 1,5 % населения развитых стран, особенно в тех регионах, где игорный бизнес легализован [23]. Зависимость от азартных игр в последние годы стала одной из серьёзных социальных и медицинских проблем в российском обществе.
Вместе с этим растёт количество больных, у которых игровая зависимость возникает на фоне уже сформированной зависимости от алкоголя или наркотиков, а также на фоне других психических заболеваний [76].
В МКБ-10 основным диагностическим критерием патологического влечения к азартным играм (ПВИ) является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, которое продолжается и часто усугубляется, несмотря на социальные последствия.
За рубежом на проблему игровой зависимости обратили внимание около 40 лет назад. Число патологических игроков во взрослой популяции варьирует от 0,4 % до 3,4 %, а в некоторых регионах может достигать и 7,0 % [28, 49].
Зависимость от азартных игр, как и зависимость от психоактивных веществ (ПАВ), имеет ряд характерных психопатологических проявлений: патологическое влечение (ПВ), рост толерантности, абстинентный синдром, клиническую динамику, изменения личности.
Имеются научные исследования, подтверждающие единство патогенетических механизмов игровой зависимости и зависимости от ПАВ [5, 63]. Существует точка зрения, что игровая зависимость является одной из форм обсессивно-компульсивного расстройства [66]. Вместе с тем большинство авторов предпочитают считать патологическую склонность к азартным играм полиэтиологическим расстройством, возникающим вследствие сложного взаимодействия психологических, поведенческих, когнитивных и биологических факторов [94].
Таким образом, хотя на сегодняшний день нет ни одной модели, которая полностью объясняла бы сложный и гетерогенный характер патологической склонности к азартным играм, специалистам, работающим с больными игровой зависимостью, ежедневно приходится решать целый ряд вопросов, обусловленных комплексным характером данного заболевания.
Настоящее учебное пособие призвано помочь указанным специалистам в вопросах диагностики, выбора психотерапевтической стратегии и тактики ведения данных больных.
Учебное пособие может использоваться в преподавании курса психотерапии наркологических расстройств в рамках циклов основного и (или) дополнительного непрерывного профессионального образования по специальности «Психиатрия-наркология».

Выражаю искреннюю благодарность Александру Владимировичу Шувалову и Татьяне Васильевне Агибаловой за помощь в составлении и редактировании настоящего пособия.

ГЛАВА I ИСТОРИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР
1.1 Краткий обзор исторических сведений
При рассмотрении истории игромании невольно приходится согласиться с основным постулатом Й. Хёйзинга [59], который считал, что «игра старше культуры». Это допущение связано с тем обстоятельством, что игра свойственна как самым маленьким детям и дикарям, так и даже животным, причём не только высшим млекопитающим. Поэтому есть основания говорить о «внечеловеческом» (в смысле – не связанном лишь с человеком) феномене игры. Таким образом, историю вопроса об игровой зависимости, которая не могла не возникать у части играющих индивидуумов, смело можно отнести к доисторическим временам.
Какую форму в древнейшую эпоху могла иметь игра? Разумеется, самую примитивную. Скорее всего, это могла быть игра в кости, которая большинством археологов признаётся одной из древнейших азартных игр, причём во всех уголках планеты. К сожалению, невозможно точно установить дату её возникновения, как и сам период времени, когда наши предки обнаружили у себя тягу к этой игре. Самым древним из обнаруженных игральных костей около четырёх тысяч лет, и сделаны они из подручных материалов – бараньих костей или камня.
Источником для суждения о культуре существовавшего сотни и тысячи лет назад государства являются, прежде всего, разнообразные археологические находки.
Игральные кости не всегда имели современный вид шестигранных кубиков со слегка закруглёнными углами, в которых сумма противоположных граней всегда равна семи. Родоначальниками костей можно считать путовые суставы животных, четырёхгранные кубики с углублениями, пластинки с двумя сторонами – чёрной и белой (как в древнерусской игре «Зернь»), даже своеобразной формы орехи дерева вибхидака, растущего в Индии. Существовали кости и пирамидальной формы – древнейшие из них обнаружены при раскопках в царской гробнице шумерского города Ур (третье тысячелетие до н. э.). Некоторые из древнеегипетских костей были величиной с теннисный мяч и по форме тоже приближались к нему, так много у них было граней! Обнаруженные в шумерском городе Ур кости изготавливались из слоновой кости и лазурита, имели форму четырёхгранной пирамиды. Два угла каждой кости (две вершины пирамиды из четырёх) помечены особыми украшениями. Точки на гранях древних игральных костей часто изображались в виде стилизованного «птичьего глаза». Быстрота определения выигрыша, почти молниеносная смена благосклонности фортуны сделали игру в кости одной из самых азартных игр. Надо отметить, что со времён Древнего Рима кубики мало менялись – разве только с ними поработала искусная рука шулера. И если посмотреть на мраморные и сердоликовые кости, которые выставлены в Эрмитаже, и сравнить их с теми пластиковыми, что продаются в нынешних киосках, то сходство будет несомненным. Поистине, куб – форма совершенная, не требовавшая изменений.
По словам Сократа, которые ему приписывает Платон, игральные кости «изобрёл» египетский бог Тевт [43]. По сохранившимся памятникам мы узнаём об Олимпийских играх, состязаниях музыкантов и поэтов. Широкое распространение получают всевозможные настольные игры. Одни из них были связаны с игральными костями. К сожалению, в русском переводе произведений античных авторов нередко подлинное название игры заменялось костями, что, конечно же, не способствовало объективному восприятию истории игр, например на чудом сохранившейся до наших дней прекрасной амфоре был изображён драматический момент игры между героями Троянской войны Ахиллом и Аяксом. Правда, среди учёных до сих пор нет полного единства во мнении, какую же игру пытался запечатлеть знаменитый греческий художник Эксекий. Воины увлечены какой-то игрой, похожей на шашки, – на это указывают их руки, одновременно протянутые к доске, и позы, изображающие раздумье и внимание. К тому же можно различить игровые фишки (или шашки), которые должны передвигаться по доске. Однако некоторые искусствоведы считают, что Ахилл и Аякс играют в кости. Изображение этой вазы часто приводится в книгах, посвящённых искусству
Древней Греции, в частности в третьем выпуске («Искусство Эгейского мира и Древней Греции») [26] многотомного издания «Памятники мирового искусства» за 1970 год.
Кубические кости с разметкой, практически идентичной современной, неоднократно обнаруживались в египетских (XX в. до н. э.) и китайских (VI в. до н. э.) захоронениях. Стоит отметить, что в курганах юга Восточной Европы, сохранившиеся захоронения которых относят к III–I тысячелетиям до н. э., среди множества предметов украшений и быта игральные кости не были найдены [33]. Вместе с тем на этой же территории Скифии в VIII–IV веках до н. э. уже стали находить так называемые «костяные астрагалы», которыми играли в «Бабки» – тоже азартную игру, напоминавшую игру в кости, которая велась, как правило, на деньги [60]. Древние римляне астрагалами называли «позвонки домашних животных, которые употреблялись для игры в кости» [25]. Данный факт свидетельствует о постепенном, с юга на север, распространении игры в кости на планете.
Описывая устроение мирового порядка, древнегреческая мифология использует гигантскую игру в кости для объяснения того, что современные учёные называют Большим взрывом. Три брата разыграли мироздание в кости: Зевс выиграл небеса, Посейдон – море, а проигравший Аид спустился в ад, став хозяином подземного царства.
В соответствии с этой же мифологией, игральные кости изобрёл грек по имени Паламед [8]. Надо добавить, что этот же герой считался изобретателем алфавита, цифр, монет, игры в шашки и счёта времени по месяцам (правда, ложно обвинённый в предательстве, он был побит камнями). Геродот, в свою очередь, в первой книге «Истории» пишет, что их изобрели лидийцы: «…и игры, которые ныне в ходу у них и у эллинов, – их изобретение» [17]. Но археологи опровергают эти мифологические и литературные факты и считают, что игра в кости была известна уже в Древней Индии, Китае, Лидии и Египте.
Упоминания о костях в древнеиндийских памятниках – собрании гимнов «Ригведа» и эпосе «Махабхарата» – отражают популярность игры в кости в Древней Индии. В «Махабхарате» эпизод игры в кости включён в основную сюжетную линию поэмы – повествование о борьбе двоюродных братьев: Юдхиштхира, старший из пандавов, проигрывает кауравам царство, братьев, себя и Драупади – общую жену пандавов [38]. В самом знаменитом эпизоде «Махабхараты» – сказании о Нале и Дамаянти – весь сюжет строится вокруг игры в кости. Наль, играя костями, заколдованными злым духом Кали, проигрывает своё царство и удаляется в изгнание; кости, превратившись в птиц, догоняют его и обманом отнимают последнюю одежду. Показательно описание игроков перед началом игры: «По жадному блеску их глаз и трясущимся рукам было видно, что они из той человеческой породы, имя которой – игроки» [40].
Некоторые исследователи [34] предполагают, что первоначальный способ игры в чатурангу (индийский прообраз современных шахмат) заключался в следующем: «Соперники делали ходы поочерёдно в соответствии с показаниями игральной кости». Другими словами, даже столь интеллектуальная игра как шахматы представляла поначалу лишь одну из разновидностей игры в кости.
Таким образом, точное установление времени происхождения азартных игр и связанной с ними игровой зависимости невозможно. Интересен другой факт, имеющий отношение уже не к археологии, а к этике – практически однозначно отрицательное отношение к разным видам азартных игр. В Спарте они были запрещены. В Древнем Риме существовало постановление, согласно которому деньги, проигранные в азартных играх, могли быть возвращены по требованию человека, проигравшего их.
Две тысячи лет христианство воспитывает человека в воздержанности и целомудрии, призывая его противостоять пагубной страсти. В «Указателе» константинопольского патриарха святого Иоанна Златоуста (между 344 и 354–407 гг.), к примеру, немало сказано на, видимо, актуальную для того времени тему: «Игра в кости для многих не кажется злом, но любовь к ней вводит в жизнь тысячу зол».
Пророк Мохаммед (570–632 гг.) в Коране предупреждал: «О, вы, которые уверовали! Вино, майсир… – мерзость из деяния сатаны. Сторонитесь же этого – может быть, вы окажетесь счастливыми!» (Сура 5) [31]. Словом «майсир» назывались азартные игры. По мнению последователей ислама, Аллах определил для людей чёткие и ясные правила, объясняющие законные методы приобретения благ и призванные защитить собственность и права каждого индивидуума. Таким образом, любое действие, ведущее к нарушению основных принципов исламской законности (защита человека, его чести, имущества и др.) или несущее негативное воздействие на общество, – запрещено.
Германский король Оттон I (912–973 гг.) запрещал духовенству играть в кости под угрозой отлучения, хотя, как отмечают современники, без особого успеха. Мало проку было и от указа английского короля Генриха II (1133–1189 гг.), запретившего в 1188 году эту игру для крестоносцев [25].
Игорные дома, по-видимому, впервые возникли в XII веке в Италии, а наибольшее распространение азартные игры получили в XIII–XIV вв. в Германии. Это объясняется тем, что в большинстве мелких германских государств игорные заведения поощрялись правительствами, так как были способны платить значительные налоги. Причём деятельность данных заведений совершенно не регулировалась государством. Так, например, если на оплату проигрыша имущества не хватало, то человек мог быть продан в рабство, а деньги, вырученные от сделки, шли на оплату долга.
Игральные кости можно рассматривать как генератор случайных чисел. Однако прообразом широко известного сегодня «однорукого бандита» послужило совсем другое изобретение. В 1655 году французский математик, физик и философ Блез Паскаль изобрёл колесо с вращающимися цилиндрами и точно обозначенным порядком цифр и комбинаций. Трагедия великого учёного оказалась в том, что он, видевший путь постижения тайн бытия и спасения человека от отчаяния лишь в христианстве, невольно (конструируя прибор для объяснения выдвинутой им теории вероятностей) вручил падкому на соблазн человечеству страшное колесо порока.
В связи с этим обстоятельством Зигмунд Фрейд, правда, гораздо позже, писал: «Взмахи рук банкомёта, сдающего карты, возвратно-поступательные движения лопаточки крупье, сгребающего фишки, и встряхивание стаканчика с игральными костями, всё это соответствует сублимации полового акта и мастурбации».
В 1765 году в Париже появилось настоящее устройство для игры в рулетку. Говорят, что офицер полиции Габриэль де Сартине решил придумать азартную игру, в которую было бы невозможно жульничать. Правда, по другой версии, рулетка – это побочный результат неудачного эксперимента французского философа и математика XVII века Паскаля, который пытался создать вечный двигатель. Если это так, то он почти преуспел в своём замысле…
Так или иначе, рулетка (от французского слова «roulette» – «колёсико») мгновенно стала модной игрой. Её главным плюсом была демократичность – играть мог любой. Колесо фортуны остановила Французская революция 1789 года. Все азартные игры были объявлены вне закона. Тем не менее именно благодаря этому рулетка начала своё победное шествие по Соединённым Штатам Америки. Игру в Новый Орлеан привезли французы-эмигранты, бежавшие от ужасов революции.
А в Европе тем временем игорные дома вновь открылись, пока Наполеон был у власти, а потом опять закрылись. Для игроков Европы настали тяжёлые времена, потому что индустрия развлечений была более всего развита именно во Франции. Но свято место пусто не бывает.
Во второй половине XIX столетия парижский шулер Морис Франсуа Бланк (изгнанный перед тем из Германии кайзером Вильгельмом) перебрался в Монако и купил у князя игровую концессию. Бланк выстроил в Монте-Карло казино, возвёл на скале роскошную гостиницу и театр, выделил в казну 15 % дохода от рулетки. Сменил себе в угоду весь государственный аппарат, организовал две армии, создал акционерное «Общество морских купаний», которое взяло в руки игорное дело. Подкупил многие газеты Франции, Италии и Англии, привлёк на свою сторону иезуитов, выделив деньги на постройку церкви и монастыря… Несколько лет Бланк был европейским монополистом казино. До сих пор бытует легенда о том, что бывший шулер продал душу дьяволу за секрет рулетки… Сумма же всех цифр «колеса фортуны» (от 0 до 36) широко не рекламируется. Составляет она, между тем, число 666.
Маленькое княжество Монако в середине XIX века было на грани разорения. На жизнь государство зарабатывало продажей соли. Но принцу Чарльзу Грималди вовсе не нравилось влачить нищенское существование. По легенде, однажды он сидел у окна своего замка и с тоской смотрел на то, как поезда везут путешественников мимо его княжества. Принц хотел, чтобы богачи тратили свои деньги в Монако, и ему пришла в голову идея. В 1863 году в княжестве открылось роскошное казино (это слово происходит от итальянского – «загородный дом»). Толпы людей устремились туда, чтобы испытать своё счастье. За первые три года казино заработало так много денег, что принц Чарльз отменил прямое налогообложение и устранил военную службу. Народ княжества был восхищён его правлением.
Ещё одна неотъемлемая черта казино – карточная игра «Блек-джек» (у нас одна из её разновидностей более известна как «Очко»). Её происхождение туманно, авторство оспаривают французы, итальянцы и американцы. В переводе «Black Jack» означает предмет, которым бьют по голове (как правило, дубинка, иногда кастет, а за неимением лучшего – носок, набитый песком). «Блек-джек» – единственная игра, в которой теория вероятностей может быть на стороне игрока, а не крупье, поэтому она и пользуется бешеной популярностью.
Многие идут в казино ради игры в покер. Первые упоминания о нём относятся к Америке первой половины XIX века, когда за этой игрой проводили время посетители дешёвых салунов. Историки полагают, что первыми адептами покера были уголовники и что название игры происходит от «poke» – «вытащить кошелёк». Сейчас покер является самой популярной игрой в мире. Этим он обязан в первую очередь внешней простоте правил, а также большому разнообразию комбинаций при игре.
Обязательная примета любого казино – игровые автоматы, которые чаще называют «однорукими бандитами». Изобрёл эту остроумную машину для изъятия у публики лишних денег американский механик Чарлз Фей в 1895 году. С тех пор принцип действия автомата не менялся. Шансы игрока набрать нужную комбинацию символов абсолютно непредсказуемы и подчиняются законам случайных чисел.
Склонность к азартным играм не является «новым видом зависимости». В XIX веке Европе она занимала второе место среди известных тогда видов зависимостей. В конце позапрошлого столетия их насчитывалось всего четыре: зависимость от алкоголя, от азартных игр, от морфия и от кокаина.
Таким образом, к началу XX века все основные игры современного казино уже были изобретены. Осталось только легализовать их. И здесь впереди планеты всей оказалась пуританская Америка. Большинство азартных игр тогда было запрещено. И вот вдруг в 1931 году в штате Невада были разрешены игорные дома типа казино. Этот проект пополнения бюджета штата предложил некий добропорядочный гражданин Тобин, сам в казино никогда не игравший. На эти деньги, по его мнению, можно было построить много новых школ. Так прагматичные американцы стали примером для всего мира.

Игра на Руси
Неизвестно, в какое именно время игра в кости, или «Зёрна», пришла в Россию. По некоторым данным [53], «она была известна аравийцам, откуда перешла в Персию, а затем – в Кипчакскую Орду», которая и познакомила русских с этой игрой.
Учитывая достаточно широко развитую в древней Руси письменность (первые литературные памятники славян относят к IX веку н. э.), вызывает удивление тот факт, что упоминания об игре в кости появляются в ней, только начиная с XVI века, после шести веков существования всевозможных форм письменности. Можно уверенно заявить, что в значении «игральные» слово «кости» в оригинальной русской литературе до XV века не встречается [48].
Вместе с тем найденные при археологических раскопках в Новгороде шахматные фигурки учёные уверенно относят к XIV веку [65]. Игра в кости, как более простая и доступная, должна была появиться гораздо раньше.
Можно допустить, что игра в кости как осуждаемый обществом порок была распространена на Руси в меньшей степени, чем в расположенных от неё южных и западных странах. Так, при изучении соответствующих исторических текстов можно заметить, что случаи злоупотребления спиртными напитками, которые с точки зрения современников являлись не меньшим злом, встречаются в них неизмеримо чаще [64].
В своём «Этимологическом словаре русского языка» М. Фасмер [55] считает, что русское слово «азарт» произошло из арабского языка и означало «игра в кости». Многозначительное совпадение! Игру в кости называли также «Зернью», так как первоначально пытались играть, используя вместо костей «хлебные зёрна».
Кроме терминов «игральные кости» и «зернь», интересен ещё один – «тавлея», который В.И. Даль толкует как игру «в кости на расчерченной для сего доске» [18]. Современные историки предпочитают уже рассматривать его больше как синоним игры в шашки, где броском костями определялись число

ходов или номер шашки, которой предстояло сделать очередной ход, и приводят примеры описания хода и правил игры, взятые из русских былин.
Именно в последнем написании – «тавлея» – этот термин встречается раньше двух других. Так, в переводном сборнике изречений и наставлений, относящемся к XII–XIII векам и называемом «Пчела», можно встретить такую фразу: «Но тавлеи и шахы в многых вас обретаеми суть, а книг ни в кого же…».
В русском литературном произведении середины XVI века «Домострое», содержащем свод правил поведения горожанина, игра в кости также называлась «Зернью». В главе 15-й «Как с домочадцами угощать благодарно приходящих в твой дом» написано предупреждение против «грубых и бесстыдных» гостей: «Ещё начнут <…> зернью и шахматы, и всякими играми бесовскими тешитися» [Словарь русского языка XI–XVII вв., 1978, вып. 5, с. 385].
Не лишены интереса и стихотворные послания-памфлеты, которые отсылал из России в XVI веке к себе на родину английский путешественник Джордж Турбервилль (1540?–1610?) [54]. В одном из них есть такие слова (цит. по книге: Д. Горсей, 1990, с. 257):
«Ещё они играют в кости, как кутилы; самые бедные жулики Сядут даже в открытом поле, чтобы обыграть.
Их игральные кости очень маленькие, наподобие таких же,
Какие мы имеем. Он их поднимет, бросит через большой палец,
Но не трясёт ни йоты; они подозрительны в игре,
И всё же, я полагаю, у них отсутствует искусство, свойственное этой игре.
За игрой, если нет серебра, в ход пойдут сёдла, лошади и всё,
Любая другая вещь идёт за серебро, хотя бы и за ничтожную цену».
Причём комментатор текста считает, что приведённое англичанином описание игры в кости вполне достоверно и подтверждается как археологическими, так и письменными и изобразительными источниками.
Имеются сведения, что от игры в кости в средневековой Руси «разорялись целые семейства», в связи с чем она «преследовалась взысканием денежной
пени» [53]. Как мы видим, в приведённых примерах речь явно идёт об азартной игре с элементами игровой зависимости.
Царь Алексей Михайлович, правивший в 1645–1676 годах, запрещал азартные игры. Тем не менее у царевича Алексея Алексеевича, умершего в 1670 году, в числе предметов комнатного обихода историк И.Е. Забелин перечисляет массу вещей, среди которых упоминает и «тавлеи костяные рыбьи» [22].
Начиная с русских письменных источников XVII века в них чаще встречается словосочетание «кости зерневые (зерновые)», под которыми уже недвусмысленно подразумевались игральные кости, представлявшие собой «обычно обточенные шейные позвонки, камешки с какими-либо знаками на плоских сторонах» [Словарь русского языка XI–XVII вв., вып. 7, 1980, с. 374].
Приведённые сведения позволяют сделать несколько очевидных выводов. Развитие игровой зависимости можно отнести к доисторическому периоду. Оно не представляет собой психопатологический феномен последних столетий, и его нельзя считать атрибутом только цивилизованной психики. На территории Древней Руси отмечаются более поздние упоминания игры в кости в литературных памятниках, чем в других странах. Распространены азартные игры были среди всех слоёв населения – от простого народа до представителей царских семей. Отношение общества к игровой зависимости на протяжении всего исторического периода всегда оставалось более или менее (принимая во внимание культуру конкретного географического региона) негативным. Попытки применения средств социальной защиты для пострадавших от собственной игровой зависимости (о терапевтическом вмешательстве речь тогда ещё не шла) достаточно актуально звучат и в наше время.

1.2 Эпидемиология зависимости от азартных игр
Зависимость от азартных игр в последние годы стала одной из серьёзных социальных и медицинских проблем в российском обществе [24].
Актуальность проблемы патологической зависимости от азартной игры рассматривается в связи с тремя основными причинами:
возникновение социальных и финансовых проблем у патологических игроков: 23 % игроков имеют финансовые проблемы, 35 % разведены, у 80 % нарушены межличностные отношения в браке;
распространённость противоправных действий: до 60 % среди зависимых от азартных игр совершают правонарушения;
высокий суицидальный риск: от 13 % до 40 % патологических игроков совершают попытки самоубийства, у 32–70 % отмечаются суицидальные мысли.
Число патологических игроков среди подростков и юношей часто превышает среднее число патологических игроков среди взрослых не меньше чем в два раза и достигает от 2,8 % до 8,0 %. При этом около 60 % населения хотя бы раз в год проводят свой досуг именно в игровых салонах. Учитывая закономерности зарубежных эпидемиологических исследований, можно предположить, что в настоящее время этой патологией, например в СанктПетербурге страдает от 15 до 40 тысяч человек.
Проблема патологической склонности к азартным играм широко освещена в зарубежной литературе. Исследованиями Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок [28] установлено, что в США играет от 2 % до 3 % взрослого населения. Расстройство чаще встречается у мужчин. При этом оно распространено как у мужчин, чьи отцы играют, так и у женщин, чьи матери играют. Женщины, страдающие этим расстройством, чаще имеют мужейалкоголиков. По сравнению с населением в целом, среди родителей патологических игроков чаще встречается зависимость к алкоголю. В США количество «проблемных гемблеров» достигает 5 % населения. В Канаде только за первую половину 1990-х годов число проблемных гемблеров выросло более чем на 75 %.
По оценкам специалистов, в Нидерландах насчитывается 200 тысяч проблемных игроков и 70 тысяч лиц с игровой зависимостью. Среди лиц, экспериментирующих с азартными играми, у 6–7 % возникают серьёзные проблемы. Среди них 1/3 соответствуют критериям «патологической зависимости от азартных игр». Стремление играть у них не уступает по своей силе влечению к алкоголю у алкоголиков.
В Великобритании отмечается увеличение количества лиц, страдающих патологической склонностью к азартным играм и имеющих связанные с нею проблемы. Частота этого расстройства среди взрослых в Великобритании составляет 0,8 %. Распространённость патологической склонности к азартным играм у пациентов с психическими расстройствами колеблется от 6 % до 12 %.
Результаты исследования G.W. Hall с соавторами [75] показали, что
патологическая склонность к азартным играм значительно больше распространена среди амбулаторных больных с кокаиновой зависимостью, чем в общей популяции.
Недавний систематический обзор 69 эпидемиологических исследований увлечения азартными играми (гемблинга) (N = 422 852 человека) с 2000 г. по 2015 г. показал, что большинство людей на каком-то этапе своей жизни участвовали в азартных играх, а число игроков превышает число воздерживающихся от игры [68]. На основании эпидемиологических исследований выяснено, что этим расстройством в среднем страдает примерно 0,5 % населения развитых стран, а в США – 0,5–1,5 %, встречаясь наиболее
часто у мужчин.
Проблемный гемблинг влияет как на социум, так и на уровень преступности. Отсутствие статистики по игровой зависимости как смягчающий фактор при вынесении приговора уголовным судом возникает из-за неправильного понимания силы игровой зависимости, а это приводит к тому, что для злоупотребления наркотиками и алкоголем существует программа мер наказания, в то время как проблемный гемблинг часто предоставлен на усмотрения судьи. Нет системы мер наказания для гемблеров, что уменьшает вероятность их реабилитации и увеличивает вероятность рецидивов.

Контрольные вопросы и задания
В ряду каких зависимостей впервые рассматривалась зависимость от азартных игр?
Составьте динамику развития отношения общества к возможности формирования зависимости от азартных игр.
Какой процент населения в среднем страдает зависимостью от азартных игр?
Назовите три основные причины актуальности проблемы патологической зависимости от азартной игры.

ГЛАВА 2 ДИАГНОСТИКА ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР
2.1 Вопросы классификации игровой зависимости
Впервые патологическое влечение к игре нашло своё отражение в Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) в 1978 году.
Научно обоснованные критерии патологического пристрастия к азартной игре впервые были прописаны в DSM-III, DSM-IIIR и затем в DSM-IV
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., 1994). В DSM-IIIR
патологическое увлечение азартными играми отнесено под рубрику «Расстройства контроля импульсов, нигде более не классифицируемые», наряду с клептоманией и пироманией. Главным признаком пристрастия к азартным играм является «хроническая прогрессирующая неспособность сопротивляться импульсу игры, поведению игрока, что ставит под угрозу, нарушает и разрушает личное, семейное и профессиональное положение. Характерными проблемами являются большие долги и последующее невыполнение обязательств по их уплате, разрыв семейных отношений, мошенничество и запрещённая финансовая деятельность».
Аналогичные диагностические критерии ПВИ содержатся и в МКБ-10 (1994). В МКБ-10 патологическая склонность к азартным играм
классифицируется в разделе «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» под рубрикой «Расстройства привычек и влечений», куда также входят патологические поджоги (пиромания) и патологическое воровство (клептомания).

Критерии ПВИ по МКБ-10
F63.0 «Патологическое влечение к азартным играм»
Это расстройство заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, доминирующих в жизни субъекта и ведущих к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей.
Пациенты могут рисковать своей работой, делать большие долги и нарушать закон для того, чтобы добыть деньги или уклониться от выплаты долгов. Они описывают сильное влечение играть в азартные игры, которое с трудом поддаётся контролю, а также овладевающие мысли и представления акта игры и тех обстоятельств, которые сопутствуют этому акту. Эти овладевающие представления и влечение обычно интенсифицируются в то время, когда в их жизни имеют место стрессы.
Это расстройство также называется компульсивным участием в азартных играх, но данный термин представляется спорным, так как указанное поведение не компульсивно ни по своей сути, ни по наличию связи названных нарушений с обсессивно-компульсивным неврозом.
Диагностические указания
Основным признаком является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и часто углубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемейных взаимоотношений и руинирование личной жизни.
Дифференциальный диагноз
Патологическую склонность к азартным играм следует отличать: а) от склонности к азартным играм и заключению пари (Z72.6);
б) от частых азартных игр ради удовольствия или денег; такие люди
обычно сдерживают своё влечение, когда сталкиваются с большими потерями или другими неблагоприятными последствиями азартных игр;
в) от чрезмерного участия в азартных играх маниакальных больных (F30);
г) от азартных игр социопатических личностей (F60.2х). Эти люди обнаруживают более широкое стойкое нарушение социального поведения, проявляющееся в агрессивных поступках, посредством которых они показывают своё равнодушие к благополучию и чувствам окружающих.
Включают:
навязчивое влечение к азартным играм; – компульсивное участие в азартных играх.
Исключают:
пристрастие к азартным играм лиц с маниакальным эпизодом (F30.0);
склонность к азартным играм и пари (Z72.6);
склонность к азартным играм при диссоциальном расстройстве личности (F60.2х).
Первую в России классификацию нехимических аддикций предложил Ц.П. Короленко [32]. Среди нехимических аддикций он выделил гемблинг наряду с аддикцией отношений, сексуальной, любовной, аддикцией избегания, работоголизмом, аддикцией к трате денег, ургентной аддикцией.
В руководстве Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок [28] приводится американская классификация психических расстройств DSМ-IV, в которой диагноз патологического гемблинга (ПГ) ставится при наличии нижеперечисленных пяти и более пунктов из раздела А и пункта раздела Б.
Раздел А:
поглощён гемблингом, например постоянно возвращается в мыслях к прошлому опыту гемблинга, намеренно отказывается от гемблинга или, наоборот, предвкушает и готовится к реализации очередной возможности гемблинга, или обдумывает способ достать денежные средства для этого;
продолжает игру при всё возрастающем подъёме ставок, чтобы достичь желаемой остроты ощущений;
предпринимал неоднократные, но безуспешные попытки контролировать своё пристрастие к гемблингу, играть меньше или совсем прекратить;
проявляет беспокойство и раздражительность при попытке играть меньше или совсем отказаться от гемблинга;
играет, чтобы уйти от проблем или снять дисфорию (например чувство беспомощности, вины, тревогу, депрессию);
возвращается к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не даёт покоя);
лжёт семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлечённости в гемблинг;
совершал криминальные действия, такие как подлог, мошенничество, кража, присвоение чужого имущества с целью обеспечения средств для гемблинга;
ставит под угрозу и даже готов полностью порвать отношения с близкими людьми, бросить работу или учёбу, отказаться от перспективы карьерного роста;
в ситуации отсутствия денег из-за гемблинга перекладывает решение проблем на других людей.
Раздел Б: игровое поведение не связано с маниакальным эпизодом.
Свою классификацию ПГ предложили отечественные исследователи А.О. Бухановский и В.А. Солдаткин [15].
Классификация ПГ по А.О. Бухановскому и В.А. Солдаткину (2007) I. По соотношению с другими вариантами зависимости:
1. ПГ как самостоятельное расстройство;
2. сочетание ПГ с различными вариантами зависимого поведения – химической или нехимической зависимостью. При этом варианте возможны:
2.1. переход к ПГ от другого варианта зависимого поведения;
2.2. присоединение ПГ с сохранением первичной зависимости;
2.3. перемежающийся вариант;
2.4. исход ПГ в другую зависимость.
II. По типу течения:
1. перманентный;
2. рецидивирующий;
3. перемежающийся тип течения.
III По полу:
1. мужской вариант;
2. женский вариант.
IV По возрасту:
1. вариант детского возраста;
2. вариант зрелого возраста.
V По наличию осложнений:
1. осложнённые (последствия суицидальных попыток, черепно-мозговые
травмы и т. п.);
2. неосложнённые формы.
В новых классификациях DSM-V и проекте МКБ-11 ПГ был отнесён к расстройствам, связанным с употреблением ПАВ, и зависимым расстройствам. МКБ-11 вводит отдельные нозологические единицы для «Gambling Disorder»
(«Расстройство, связанное с азартными играми») и «Gaming Disorder» («Игровое расстройство»), объединяя их под категорией «Disorders Due to Substance Use or Addictive Behaviours» («Расстройства, вызванные употреблением ПАВ или аддиктивным поведением»). Расстройства, вызванные аддиктивным поведением (в их онлайн- и офлайн-формах), определяются как «узнаваемые и клинически значимые синдромы, связанные с дистрессом или нарушением функционирования индивида, формирующиеся в результате повторяющегося подкрепляющего поведения, а не употребления химических веществ, вызывающих зависимость».

2.2 Этиология зависимости от азартных игр. Личность патологических игроков
Сегодня нет ни одной модели, которая полностью объясняла бы сложный и гетерогенный характер патологической склонности к азартным играм.
Следует отметить, что аддиктивное поведение характеризуется стремлением ухода от реальности посредством изменения своего психического состояния. То есть вместо решения проблемы «здесь и сейчас» человек выбирает аддиктивную реализацию, достигая тем самым более комфортного психологического состояния в настоящий момент, откладывая имеющиеся проблемы «на потом». Этот уход может осуществляться различными способами. Элементы аддиктивного поведения в той или иной степени присущи практически любому человеку (употребление алкогольных напитков, азартные игры и пр.). Проблема аддикции (патологической зависимости) начинается тогда, когда стремление ухода от реальности, связанное с изменением психического состояния, начинает доминировать в сознании, становясь центральной идеей, вторгающейся в жизнь и приводящей к отрыву от реальности.
В.Я. Семке с соавторами [45] относит ПГ к асубстратным аддиктивным состояниям в противовес субстратным аддикциям, обусловленным зависимым употреблением ПАВ (в том числе при немедикаментозном употреблении наркотических средств). По их мнению, девиантным и аддиктивным формам поведения способствуют невыработанность запретительных механизмов, стеничность в достижении удовольствий, потребительское отношение к окружающим, отсутствие положительных идеалов и чувства долга. Если человек полностью реализует все аспекты своего «Я» в обществе, мотивация «бегства от реальности» у него, скорее всего, отсутствует. Аддиктивное поведение характеризуется стремлением ухода от тягостной реальности путём искусственного изменения своего состояния за счёт поддержания определённых видов деятельности и уровня интенсивности эмоций путём приёма некоторых веществ. Говоря об основных клинических феноменах девиантного (отклоняющегося) поведения, автор относит «трудоголизм», гемблинг, коллекционирование, «паранойю здоровья» и различные формы фанатизма к сверхценным психологическим увлечениям.
П.И. Сидоров [46] считает, что в буквальном смысле слова независимого поведения нет, есть лишь различные модальности и векторы, степени и уровни зависимости. Автор относит гемблинг к «психостимулирующим нехимическим зависимостям», наряду с экстремальной спортивной деятельностью, клептоманией, пироманией и серийными убийствами.
По мнению Э.Д. Ханзяна [57], человек не склонен к зависимости, если он находится в согласии с самим собой и своими чувствами и способен адекватно выражать эти чувства, если он поддерживает здоровые отношения с другими людьми и может позаботиться о себе. Пытаясь скрыть или компенсировать свою уязвимость, аддиктивные пациенты в то же время выдают себя характерными защитами и манерой поведения.
По мнению Ю.Л. Арзуманова [5], правильнее говорить не об отдельной зависимости, а ставить вопрос о том, что существует «зависимость вообще», механизмы формирования которой достаточно определённые и очень схожи, невзирая на то, какая именно зависимость сформировалась.
Е.А. Брюн [10] отмечает, что заболевания, связанные с зависимостью, являются единым болезненным процессом (нозос), имеющим различные клинические формы, в том числе химические зависимости (алкоголизм, наркомании, токсикомании), пищевые зависимости, гемблинг и другие формы зависимого поведения и феноменологически проявляющимися расстройствами влечения. Биологическую основу патогенеза заболеваний, связанных с зависимостью, составляет психический дизонтогенез, этиологически выводимый из биохимических нарушений головного мозга (генетическая предрасположенность, травмы, психические и соматические заболевания), психологической дисгармонии, социокультурного и этнического рассогласования, а также искажённой информационной среды. Таким образом, современная наркология признаёт полиэтиологичность или биопсихосоциальную природу заболеваний, связанных с зависимостью.
Е.А. Брюн считает, что основной философски оправданной методологией в наркологии должна явиться антропология как интегральная наука о человеке, постулирующая интеграцию знаний о нём, а естественно-научным методом исследования должен стать структурно-динамический анализ феноменологии. Поскольку человека невозможно рассматривать вне его влечений и интенций, а также вне усвоения потока информации и смыслообразования, постольку всё это и является сферой интересов наркологии [9].
Исследования А.Ю. Егорова [19] свидетельствуют о том, что игровая зависимость, или ПВИ (гемблинг), относится к нехимическим (поведенческим) формам аддикции. В этих случаях объектом зависимости является не ПАВ, как при химической зависимости (алкоголизме, наркомании), а поведенческий паттерн. Автор считает, что по своей феноменологической сущности все аддикции (пристрастия) близки к психопатологическому понятию сверхценной идеи.
ПГ является одной из наиболее распространённых форм поведенческой
зависимости и по своим клиническим проявлениям более всего напоминает аддикции химические. В соответствии с этим ПГ называют «моделью поведенческой аддикции».
В литературе до сих пор не утихают споры – является ли гемблинг аддикцией или в большей степени одной из форм обсессивно-компульсивного расстройства [66]. При этом данные зарубежных и отечественных исследователей показывают, что в основе всех вариантов зависимости лежат единые механизмы.
В.В. Зайцев и А.Ф. Шайдулина [23] отмечают, что нехимические зависимости представляют собой специфические клинические и психологические феномены, которые объединяет отсутствие биохимического подкрепления, а объектом зависимости может являться нехимическое вещество (например еда), механическое или электронное устройство. По мнению авторов, болезням зависимости свойственны следующие признаки:
синдром изменённой восприимчивости организма к действию данного раздражителя (защитные реакции, устойчивость к нему, форма
потребления);
синдром психической зависимости (навязчивое влечение, психический комфорт в период потребления, будь то наркотик, алкоголь или игровой аппарат);
синдром физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации).
Последний из приведённых признаков более выражен у людей, страдающих зависимостью от каких-либо химических веществ. У игроков, но в меньшей степени, он также может иметь место.
А.Е. Бобров [7] относит патологическую склонность к азартным играм к поведенческим аддикциям, ставя её в один ряд с клептоманией, трихотилломанией, расстройствами приёма пищи, некоторыми формами сексуальных перверсий и патологической агрессией. В то же время автор отмечает, что поведенческие зависимости тесно сопряжены с патологией личности. На это указывает частое выявление у таких больных характерологических расстройств, а также присущие этим лицам нарушения Я-концепции и различные формы патологии процессов смыслообразования. В патогенезе поведенческих аддикций центральную роль играют нарушения в системе положительного подкрепления (снижение чувствительности к вознаграждению, ангедония, амотивационный синдром), а также когнитивностилевые аномалии, которые определяются недостаточным развитием исполнительских функций и дифференциаций лобной коры. Эти изменения «Я», являющиеся редуцированными формами психической диссоциации, закрепляются как механизм психологической защиты (уход от реальности, гиперкомпенсация) и способствуют патологическому развитию личности.
Указанный аспект проблемы поведенческих зависимостей сближает разные типы патологических зависимостей (в том числе и химические) с диссоциативными расстройствами.
По мнению В.Д. Менделевича [39], при нехимических аддикциях имеет место сверхценное увлечение объектом или деятельностью, определяющее поведение человека, оттесняющее на второй план или полностью блокирующее любую иную деятельность.
Аддиктивная личность характеризуется следующими психологическими особенностями: сниженной переносимостью трудностей повседневной жизни (наряду с хорошей устойчивостью к кризисным ситуациям), скрытым комплексом неполноценности, внешней социабельностью (в сочетании со страхом перед стойкими эмоциональными контактами), стремлением говорить неправду и обвинять других (зная, что они невиновны), избеганием ответственности за принятие решения, зависимостью, тревожностью, стереотипностью и повторяемостью поведения.
Нейрофизиологические механизмы зависимости от азартных игр
В настоящее время считается общепризнанным факт нарушения межполушарных отношений в генезе психических расстройств [20].
При ПГ, как и при химической зависимости, отмечается снижение чувствительности «системы награды» [69, 92]. Авторы указывают на общие нейропсихологические основы гемблинга, обсессивно-компульсивного расстройства и химической зависимости. На сходные нейробиологические основы химической зависимости и ПГ, как и других компульсивных расстройств (аддикция к поступкам, сексуальные аддикции, компьютерные аддикции и т. д.), указывают и другие исследователи [89]. Результаты неврологического, нейропсихологического обследования и ЭЭГ [91] показали, что у лиц с игровой зависимостью намного чаще встречаются разнообразные признаки мозговой дисфункции. Так, более чем у 3/4 лиц в анамнезе присутствуют черепно-мозговые травмы. Леворукость и амбидекстрия у этих

лиц отмечалась в 43 % случаев, недоминантность левого полушария по речи – в 52 % случаев. ЭЭГ показала дисфункциональную активность у 65 % игроков. Авторы высказывают предположение, что ПГ является следствием повреждения мозга, особенно фронтолимбической системы. По мнению других исследователей [77], серотонин связан с поведенческой инициацией и растормаживанием, необходимым для начала игрового «запоя», и сложностью его прекращения. Норадреналин связан с возбуждением и чувством риска, присущим игрокам. Дофамин, вызывающий положительное или отрицательное подкрепление при воздействии на систему награды, способствует закреплению аддикции. M. Zack и K. Poulos [98] подтверждают важную роль катехоламиновых структур в формировании гемблинга. Они приводят данные о резком усилении тяги к игре после приёма психостимуляторов (амфетамина) у проблемных игроков. Серотониновая, дофаминовая, норадреналиновая дисфункции – патофизиологическая основа ПВИ [78].
По мнению А.Ю. Егорова [21], нейропсихологическую почву химической зависимости (вероятно, и нехимической тоже) составляет нарушение функциональной асимметрии мозга, которое выражается в повышенной активности правого полушария.
Е.А. Калмыков и соавторы [27] методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) изучили клинико-нейровизуализационные характеристики пациентов, страдающих ПГ, и выявили следующие особенности:
признаки дизонтогенеза. Кисты: прозрачной перегородки, ретроцеребеллярные, пинеальной области, паутинной оболочки. Гипогенезия соединительных артерий, задняя трифуркация внутренней сонной артерии, гипогенезия червя мозжечка, гипогенезия позвоночной артерии;
расширение боковых желудочков. Достоверное увеличение ширины задних рогов обоих боковых желудочков;
признаки уменьшенного (по сравнению с контролем) объёма передних отделов мозга;
4) расширение III желудочка, что косвенно характеризует структурное состояние диэнцефальной области мозга.
Выявленные особенности, которые рассматриваются как проявления перинатального повреждения головного мозга и (или) следствие дизонтогенеза, являются выражением морфофункциональной предиспозиции к ПГ.
Кроме того, выявлено, что при развитии игровой зависимости происходит изменение в иммунной системе, проявляющееся в увеличении синтеза иммуноглобулинов, связывающих нейромедиаторы опиоидной и моноаминовой природы.
Говоря о нейропсихологических аспектах игровой зависимости, В.В. Ханыков и Ю.Ю. Молчанова [58] отмечают: «Удивительное единообразие клинической картины игровой зависимости и отсутствие отчётливых характерных клинических предрасполагающих факторов, естественно, наводит на мысль о формировании при гемблинге универсального базисного механизма в центральной нервной системе (ЦНС), причём в той нейрохимической сфере, которая в основном не задействована в иных основных психопатологических процессах, как то: аффективных, когнитивных, волевых». Авторы в своём исследовании руководствовались эндорфинной теорией, основанной на множестве исследований.

2.2.1 Факторы риска формирования зависимости от азартных игр
В основе формирования всех зависимостей чаще всего лежат идентичные психологические механизмы, то есть проблема произрастает из неудовлетворённости каких-то потребностей индивидуума, невозможности самореализации и достижения целей.
Семейные факторы риска формирования игромании (Каплан Г.И, Сэдок Б.Дж., 1998):
— потеря родителя в результате смерти, разлука, развод или отдельное проживание родителей в возрасте, когда ребёнку ещё нет 15 лет;
— плохое обращение родителей с ребёнком (отсутствие, неуравновешенное отношение к ребёнку или жестокость), подверженность и
предрасположенность к игре в подростковом возрасте;
— сосредоточенность семьи на материальных и финансовых символах и отсутствие реальной бережливости, планирования и расходования денег.
По данным исследования Ц.П. Короленко и Н.В. Дмитриевой [32], лица, принимающие участие в азартных играх и которые быстро становятся гемблерами, обнаруживают до развития аддикции нарушения функции «Я». Им свойственны низкая самооценка, плохая переносимость фрустрации, слабый контроль над импульсами. Они находят убежище в бегстве в мир фантазий. Среди факторов, предрасполагающих к гемблингу, авторы выделяют: неправильное воспитание в семье, участие в играх родителей, знакомых, стремление к игре с детства (домино, карты, монополия и т. д.), вещизм, переоценку значения материальных ценностей, фиксированное внимание на финансовых возможностях, зависть к более богатым родственникам и знакомым, убеждение в том, что все проблемы можно решить с помощью денег.
В.Д. Папырин [42] исследовал динамику формирования игромании в зависимости от преморбидных особенностей личности пациентов. У 87 % пациентов отмечались отягощённая наследственность, аддиктивные расстройства, дисгармоничные семьи (алкоголизм, склонность к азартным играм, неполная семья, высокий уровень конфликтогенности в сочетании с гиперопекой, навязчивым контролем и подавлением инициативы). По личностным особенностям пациенты были разделены на две группы: лица с гипертимными чертами характера без акцентуации (истероиды, циклоиды, астеничные, компульсивные) – 69 % и лица с гипотимными чертами личности (астеничные, тревожно-мнительные, пассивно-подчиняемые) – 31 %. У гипертимных пациентов отмечалось достаточно быстрое (4–6 месяцев) становление игровой зависимости. Наблюдались тотальная охваченность игрой, соматоформные реакции, бессонница. Преобладал тревожно-депрессивный фон настроения с суицидальной направленностью. У пациентов с тормозимыми чертами характера отмечалось медленное формирование игровой зависимости (1–1,5 года). Эмоциональный фон преимущественно депрессивный.
Для изучения психопатологии расстройств у зависимых от игры В.Л. Малыгин и Б.Д. Цыганков [37] использовали «Опросник выраженности психопатологической симптоматики» SCL-90-R. Психопатологические расстройства были представлены сочетанием депрессивных расстройств, тревоги, обсессивно-компульсивных расстройств, враждебности и паранойяльности. В зависимости от сочетания симптомов выделены следующие синдромы: тревожно-депрессивный, астено-депрессивный, депрессия с преобладанием апатии. В большинстве случаев отмечались признаки изменённого сознания, характеризующиеся поглощённостью игрой, концентрацией внимания на игре с одновременной отстранённостью от окружающей действительности.
Кроме того, авторы установили, что одним из важных мотивов обращения к игре являются «мечты о новой, более яркой жизни», которую может обеспечить выигрыш. Наиболее часто отмечаются желание получить удовольствие (92,3 %), ощущение азартного волнения (92,3 %), желание «сделать деньги» (87,7 %), то есть гедонистический мотив и близкий к нему мотив с гиперактивацией поведения, а также, на последующих этапах развёртывания болезни, мотивация на снятие напряжения. При этом часто отмечается неспособность обеспечить себе в реальной жизни комфортные условия существования, что, по-видимому, может свидетельствовать о своеобразной психологической защите и формировании иллюзорнокомпенсаторного поведения среди патологических азартных игроков.

2.2.2 Личность пациента с зависимостью от азартных игр
Для больных с патологической склонностью к азартным играм характерны высокий уровень потребности в ощущениях, высокий уровень дезадаптации в стрессе и высокий уровень депрессии, а также низкий уровень нервно-психической устойчивости.
Исследуя психологические особенности лиц, зависимых от азартных игр, большинство авторов выделяет потерю контроля за собственным поведением [85]. A. Blaszczynski и L. Nower [67], указывая на неоднородность группы проблемных гемблеров, выделяют три подгруппы: а) с нарушением поведения; б) эмоционально неустойчивые; в) антисоциальные, склонные к импульсивным поступкам.
В.А. Солдаткин и А.О. Бухановский [49], рассматривая клиникодинамическую модель развития ПВИ, пришли к выводу, что личностная предиспозиция представлена сочетанием гипертимных и неустойчивых черт, доходящих до уровня акцентуации или превышающих её. Установлен среднесильный вариант половой конституции. Намного чаще ПГ заболевают мужчины (соотношение мужчин и женщин – 6:1). На собственно клинической стадии картина ПГ достигает своей структурной завершённости, во многом соответствующей синдрому психофизической зависимости. На более поздних этапах формируются личностные изменения, развивающиеся по стереотипу: заострение личностных черт – деформация личности – оскудение личности с нарастанием психосоциальной дезадаптации. Авторы считают правомерным включение ПГ в группу болезней зависимого поведения на правах отдельной самостоятельной формы.
По мнению А.Е. Боброва и Е.А. Кузнецовой-Моревой [7], особое положение игровой зависимости как раз и определяется тем, что при данном расстройстве аддиктивный синдром может быть рассмотрен в наиболее явном – «рафинированном» – виде, не затушёванном сопутствующей токсикоорганической и вторичной соматогенной симптоматикой. У больных игровой зависимостью, как правило, обнаруживаются низкая дифференцированность самосознания, незавершённость процессов идентификации «Я», недостаточная психологическая автономия и склонность к пассивно-созерцательному стилю поведения. Всё это на клиническом уровне обычно расценивается как проявления психического инфантилизма. Однако важно подчеркнуть, что в основе описанных явлений по существу лежат динамические когнитивные нарушения, которые во многом и определяют условия для дальнейшего формирования патологических пристрастий.
С точки зрения В.Д. Менделевича [39], игровую зависимость следует рассматривать в качестве стержневой аддикции, элементы которой являются составной частью, а иногда базой любой иной зависимости. И, следовательно, изучение психологических (личностных) механизмов формирования гемблинга может позволить обнаружить закономерности этиопатогенеза всех форм аддиктивных расстройств. Автор, в свою очередь, также отмечает, что патологические азартные игроки имеют более низкую способность к прогнозированию жизненных событий, по сравнению с контрольной группой. Их характеризуют сниженная волевая деятельность и сниженная способность к преодолению препятствий. Автор подчёркивает сочетание указанных черт со смещением профиля личности в сторону экстернальности, находящееся в прямой зависимости с эмоциональной неуравновешенностью. Последователи социального направления связывают игровое поведение с нарушением семейных и сексуальных отношений.
Игровая зависимость как семейная болезнь
Игровая зависимость не является проблемой только самого пациента, она в значительной степени затрагивает членов его ближайшего окружения. А.Ф. Шайдулина [62] выделила наиболее часто наблюдаемые стереотипы семейного реагирования:
1) реакция по типу отрицания проблемы;

близкие игрока, узнав о существующей проблеме, начинали
предпринимать различные действия, направленные на её решение;
члены семьи игрока, столкнувшись с проблемой, пытались бороться с ней «собственными силами», не только не обращаясь за помощью, но и изолируясь от тех, кто мог узнать о болезни;
адекватная оценка членами семьи имеющейся проблемы, желание поддержать своего близкого, а также готовность изменить собственные стереотипы поведения.
Склонность к азартным играм может также неблагоприятно влиять на межличностные отношения азартного игрока и приводить к проблемам во взаимоотношениях, игнорированию семьи, домашнему насилию и жестокому обращению с ребёнком.
В ряде исследований [97] выявлено, что у лиц, зависимых от игры, статистически достоверно чаще, чем в соответствующих контрольных группах, родители являлись патологическими игроками. В связи с этим заслуживают внимания работы S.A. Eisen, W.S. Slutske с соавторами [74], которые установили факт семейного накопления патологической зависимости от игры, что, по их мнению, указывает на значение наследственности в формировании ПВИ. Исследовав игровое поведение у 3 359 пар близнецов, указанные авторы пришли к следующим выводам:
наследственные факторы объясняют существенную часть разнообразия симптомов гемблинга;
существует единый континуум генетических дефектов, который лежит в основе разных вариантов гемблинга;
коморбидность гемблинга с расстройствами поведения, антисоциальным расстройством личности, алкогольной зависимостью частично объясняется патологическими генами, которые влияют на возникновение как гемблинга, так и перечисленных психических расстройств.
P. Delfabbro и L. Thrupp [71], рассматривая социальные детерминанты, способствующие возникновению подросткового гемблинга, подчёркивают факт
гемблинга среди родителей и положительное отношение к игре в семье. Говоря о факторах, препятствующих подростковому гемблингу, авторы отмечают воспитание в семье таких качеств, как умение сохранять свои деньги, составлять и поддерживать бюджет.
Исследования Н.В. Шемчук [63] выявили связь между синдромами дефицита внимания и гиперактивности, с одной стороны, и патологической зависимостью от азартных игр – с другой. Указанные синдромы вызваны дисфункцией ретикулярной формации, которая обнаруживается уже в детском возрасте, и при совпадении ряда факторов возможно сохранение этих нарушений по мере взросления индивида.
Большинство исследователей указывает на такую черту, как потеря контроля за собственным поведением, причём это касается всех вариантов гемблинга – от игры на тотализаторе до игровых автоматов [85]. Рядом авторов отмечено [67, 85], что патологических игроков отличает более высокий уровень нейротизма и импульсивности, по сравнению с контрольной группой здоровых людей. В этом аспекте выделяют три их подгруппы: 1) с нарушением поведения; 2) эмоционально неустойчивые; 3) антисоциальные, склонные к импульсивным поступкам, подчёркивая тем самым неоднородность группы патологических гемблеров.
Кроме выявленных особенностей аффективной сферы у игроков, обращается внимание на высокую распространённость у них в преморбиде нарушений когнитивных функций [23]. Так, по наблюдениям J.C. Rotter [93], больные ПГ часто думают, что они обладают особым «шестым чувством» и более удачливы, чем другие люди.
N. Raylu и T. Oei [90] установили, что у детей родителей с патологической склонностью к азартным играм повышен риск нарушений в поведении, развития депрессии и злоупотребления ПАВ.

2.3 Психоаналитическая концепция патологического влечения
к азартным играм
Психоаналитическая концепция ПВИ исходит из того, что за нелогичной постоянной уверенностью патологического игрока в выигрыше скрываются инфантильные фантазии всемогущества, ожидания неограниченного удовлетворения своих желаний. Постоянное обращение к игре означает протест, бессознательное агрессивное отношение к реальной действительности, не желающей возвращаться к этим фантазиям. Низкая сила эго в сочетании с нарциссизмом может способствовать снятию с себя ответственности и возложению её на других, в частности на фортуну.
В рамках психодинамической модели компульсивное поведение игрока объясняется доминирующими психологическими защитами, присущими обсессивно-компульсивной личности, которые в условиях стресса преобразуются в симптоматическое поведение, приобретающее характер ритуала или компульсии.
Патологические пристрастия (патомании), по мнению Л. Сонди [51], характеризуются тем, что, находясь в острой фазе, больной отправляется искать объект поддержки и опоры, отказываясь от поисков объекта привязанности только в те периоды, когда он соединяется с одурманивающем средством, являющимся перманентным «протезом», в обмен на неверную мать и потерянный дуальюнион (двойственный союз). В любом патологическом пристрастии можно выделить следующие характеристики:
экстремально отклоняющаяся от нормы предрасположенность к дуальюнистической, партиципативной форме существования;
неспособность переносить любое, даже преходящее прерывание дуальной цепи. Цепь эта должна быть всегда замкнута. Боязнь свободы, неспособность к отделению;
чрезмерное и постоянное стремление к принятию и дополнению дуальным партнёром. Для этого стремления к принятию характерны две аномальных черты:
а) человек, страдающий от патологического пристрастия (патоман), непременно хочет быть принятым (одобренным) таким, каким он является;
б) это должна сделать совершенно определённая персона, и никакая другая. Такая ригидность делает этих пациентов неспособными к изменению не только в характере, но и при выборе объектов, а часто и при выборе специфических объектов и действий, характерных для патологического пристрастия;
свою неспособность разорвать дуальюнион пациент, страдающий патоманией, переносит на действия с объектом патологического пристрастия, а потому и появляется невозможность отказаться от использования этого объекта. Пациент будет жить в неразрывной связи с таким замещающим объектом;
патоман обращается со своим средством патологического удовлетворения как с фетишем, связываясь с ним неразрывной цепью, образуя с ним дуальюнион, схожий с тем, который когда-то раньше существовал в отношениях с матерью;
отсутствие принятия осознаётся патоманом лишь постепенно. Скорее всего, он интроецировал в своё собственное «Я» персону, не пожелавшую его принять (одобрить); в результате такой интроекции патоман не способен принять и самого себя;
к ядерным процессам патологического пристрастия (патомании), наряду с неспособностью принимать самого себя, относится и саморазрушение; всё это – последствия интроекции дуального партнёра, не пожелавшего принять персону будущего патомана.
Со временем самосаботажи могут начать осознаваться и приводить к обесцениванию всех ценностей, включая и собственную персону. И только патоманический фетиш до самой смерти удерживает свою ценность в качестве объекта, замещающего дуального партнёра. Таким образом, постепенно патоманное средство и действие полностью и нераздельно захватывают власть над персоной. Больной начинает жить только ради этого фетиша; только он может компенсировать страдания, связанные с неверным дуальюнионом, наделяя патомана ощущением безграничного блаженства.
Л. Сонди, классифицируя формы патоманий в зависимости от возрастного периода, отнёс страсть к азартным играм в рубрику «Патомания взрослых» наряду с сексуальной распущенностью, алкоголизмом, наркоманией, коллекционированием и ониоманией.
Э. Сэбшин [52] подчёркивает, что понятие «аддиктивное поведение» охватывает различные типы поведения: сюда входят наркотическая зависимость и алкоголизм, курение, пристрастие к азартным играм и обильной еде, а также гиперсексуальность. Все эти типы поведения питает мощная сила подсознания, и это придаёт им такие качества, как непреодолимость влечения, требовательность, ненасытность и импульсивная безусловность выполнения.
Сегодня многие психоаналитики считают, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации родительских фигур и, как следствие, нарушение способности к самозащите.
Вскоре и пациент, и терапевт начинают понимать, что воздержание само по себе не приводит к автоматическому изменению всех сторон жизни. Для этого необходимо обратиться к лежащим в основе проблемы трудностям модуляции аффекта, регулирования самооценки и выстраивания отношений с другими людьми. Нередко терапевту приходится столкнуться с алекситимией. Многие аддиктивные пациенты не способны распознавать и идентифицировать переживаемые ими внутренние чувства.
П.В. Качалов [29] отмечает, что второй нарциссический травматизм, генитальный, связан с желанием другого (матери); по-видимому, этот второй травматизм является основным в этиологии игровой аддикции. Психика потенциального перверта, наркомана или игрока перегружена аффектами, усугубляющими обычные подростковые страхи перед трудностями доступа к генитальной любви (адаптации к взрослости) и подростковую злобу перед необходимостью окончательного отказа от любовных (генитальных) претензий на первичные объекты любви (родителей). Зависимость наркотическая или игровая является средством достижения компромисса между детскостью и взрослостью и средством прямого обезболивания при повседневном столкновении с реальностями окружающего взрослого генитального мира.
Изучая роль патологических внутренних объектных отношений в генезисе игровой зависимости, Л.Э. Комарова [30] отмечает, что сам акт азартной игры (в первую очередь это относится к рулетке и игровым автоматам, то есть к тем её видам, где выигрыш или проигрыш не зависим от мастерства играющего) по своему психологическому смыслу является актом отказа от свободы, то есть отказом «Я» от реальности и погружением в мир всемогущих фантазий. Так что разговор о «свободе выбора» в данном случае представляется не лишённым лукавства.
Э. Симмел (цит. по Комаровой Л.Э., 2007) считает, что азартная игра удовлетворяет нарциссические бисексуальные импульсы и предоставляет возможность аутоэротического удовлетворения, в котором сама игра выступает как сексуальное возбуждение, выигрыш является эквивалентом оргазма, а проигрыш – эякуляции, дефекации и кастрации.
В современном психоанализе игроманию принято рассматривать как патологическую защитную организацию, где сама игра используется в психической экономии не столько для реализации вытесненных либидинозных или агрессивных импульсов, сколько как психологическая защита от внутренних конфликтов пограничного, а то и психотического уровня. Этот подход объясняет наиболее существенные характеристики игровой зависимости, а именно: её компульсивность, уход от реальности, тенденция к саморазрушению.
Потенциальный игрок не способен найти удовлетворения своих потребностей и желаний в силу принципиальной неосуществимости последних. Однако вместо коррекции своих ожиданий (что свойственно невротикам) он требует замены реальности (что характерно для перверсий).
В случае игровой аддикции, по мнению В.А. Потаповой [44], психическое развитие индивида как бы остаётся фиксированным на переходном объекте (то, что ещё связано с матерью, с её запахом, с отношениями мать-дитя – это может быть игрушка или кусочек детского одеяла), репрезентирующем мать, отношения с ней. Суррогат игры на самом деле есть суррогат отношений с первичным объектом. Возможно, патоморфоз психических расстройств в сторону пограничных, мало ментализированных аддиктивных патологий в том числе, может быть следствием злокачественных нарциссических интеракций с первичным объектом. Погружаясь в игру как в первичное материнское лоно, игрок отрицает чувства, желания в отношениях со значимыми объектами своей жизненной реальности.

2.4 Клинические проявления игровой зависимости (течение и прогноз)
Существует различие между азартной, но здоровой игрой, и патологической азартной игрой. Следует отличать людей, которые чрезмерны в азартной игре как жертвы болезни, и играющих на деньги с серьёзными социальными проблемами.
Имеется обширная литература, в которой рассматриваются патологические азартные игры как серьёзная проблема психического здоровья, с которой нужно обращаться к психиатрам. Цель обогащения теряется игроманом в самом начале его пристрастия и заменяется на болезненную цель – испытать сильные эмоции. У игрока изменяется состояние сознания не только при игре, но и при контакте с предметами игры (фишки, стол, рулетка, карты).
Состояние сознания игрока подобно трансу с отрешённостью от всего, что не связано с игрой.
Анализ динамики игровых срывов, проведённый В.В. Зайцевым, позволил обнаружить развитие фаз в поведении игроков: фаза воздержания, фаза «автоматических фантазий», фаза нарастания эмоционального напряжения, фаза принятия решения, фаза вытеснения принятого решения, фаза реализации принятого решения. Это позволило автору говорить об определённом игровом цикле. В дальнейшем В.В. Зайцев и А.Ф. Шайдулина [23] описали игровой цикл, состоящий из выделенных фаз. Авторы исследовали так называемые «ошибки мышления», формирующие иррациональные установки гемблеров. Они разделяют ошибки мышления на стратегические, обусловливающие общее положительное отношение к своей зависимости, и тактические, запускающие и поддерживающие механизм «игрового транса». У абсолютного большинства обследованных больных (96,0 %)
наследственность оказалась отягощённой химической зависимостью. При этом у 66,7 % химической зависимостью страдали родственники первой линией родства.
Говоря о гендерных (половых) различиях среди лиц, зависимых от азартных игр, следует подчеркнуть, что у женщин игровой зависимости часто сопутствовало депрессивное расстройство, тогда как у мужчин – алкогольная зависимость [96].
В.А. Солдаткин [50] разработал метод количественной оценки прогредиентности ПГ. Для оценки прогрессирования болезни предложены три коэффициента, которые позволяют ответить на вопрос о клинической значимости выявленных особенностей и влиянии различных факторов на темп развития ПГ.
ПВИ рассматривается с точки зрения пяти теоретических направлений:
наследственно-биологического, поведенческого, когнитивного, психодинамического и социального.
Исследователи наследственно-биологического направления указывают на особенность у патологических игроков DRD2 гена, определяющего функцию дофаминовых рецепторов.
Сторонники поведенческой модели считают, что в основе патологической склонности к азартным играм лежат аддиктивные паттерны поведения.
Приверженцы когнитивной теории связывают патологическую игру с когнитивными ошибками, иррациональными убеждениями и «иллюзией контроля». Указываются типичные когнитивные ошибки, такие как персонификация игрового автомата, типичное объяснение проигрыша и др. Иррациональные убеждения включают нетерпеливость и неспособность к длительным усилиям, низкую фрустрационную толерантность, искажение самооценки, преувеличение. Иллюзия контроля – это вера игрока в то, что он может контролировать случайные события посредством различных способов ритуального поведения, например скорости нажатия на кнопки игрового автомата.
И у наркозависимых, и у гемблеров общими чертами являются опасение открыто проявлять свои эмоции, замкнутость, сниженная самооценка [21]. Они не способны принимать себя такими, какие они есть. Они воспринимают людей плохими, считая, что зло – качество, самое характерное для природы человека. При этом их отличает низкая способность принимать свою агрессивность, которую они стремятся скрыть. По данным проведённого исследования, для гемблеров характерен максимально низкий уровень самоактуализации, самореализации, одновременно с высокой личностной ситуативной тревожностью, бесчувственностью, агрессивностью и непринятием себя. Им присущи такие характерологические особенности, как неуравновешенность, неуверенность в себе, нерешительность, обидчивость, мнительность, глубина и устойчивость эмоций при слабом внешнем выражении. Они плохо осваиваются к изменившимся условиям жизни, затрудняются сделать выбор.
Большинство клиницистов отмечают схожесть клинических проявлений при ПГ и при зависимости от ПАВ. Высказывается предположение об одинаковых патогенетических механизмах возникновения и прогрессирования болезни.
Нарушения поведения являются главной чертой гемблеров, они не чувствуют неправильности своих действий. Они не способны не только прогнозировать ситуацию, столкнувшись с ней впервые, но и не опираются на собственный, зачастую печальный опыт в похожих ситуациях. Им присущи трудности в понимании, оценке поведения окружающих людей, неспособность выбирать наиболее продуктивный способ взаимодействия с человеком, сложности в избегании психотравмирующих ситуаций.
В процессе исследования [63] все пациенты демонстрировали сниженную критичность мышления, недостаточную целенаправленность мыслительных процессов, неравномерность качества и уровня обобщения. Эмоциональноволевая сфера характеризовалась импульсивностью в сочетании с ригидностью стратегий поведения и жёсткой фиксацией неадаптивных установок и поведенческих клише. Происходило сужение мотивационной сферы.
По данным Т.В. Агибаловой [1], у больных игровой зависимостью в структуре ИАС отмечалась апатическая субдепрессия с фиксацией на проигрыше в игре. В стационаре после купирования абстинентного синдрома преобладала собственно депрессивная симптоматика. При анализе ранних рецидивов (в течение 3 месяцев после выписки из стационара) аффективные расстройства присутствовали у 50 % пациентов. Вместе с тем и при продолжительных ремиссиях (более 9 месяцев) частота аффективных нарушений сохранялась на уровне 15–30 %. Таким образом, аффективные расстройства облигатно присутствуют в структуре абстинентного синдрома, широко представлены в структуре ПВ как в постабстинентном состоянии, так и на этапе ремиссии.
Исследования Т.В. Агибаловой [1] свидетельствуют о том, что в структуре ИАС аффективные расстройства проявлялись: сниженным настроением, моторной и идеаторной заторможенностью, иногда сопровождались непродолжительными приступами тревоги, нарушением сна, аппетита. Всё вышесказанное подтверждает общность механизмов, лежащих в основе формирования аффективных расстройств и зависимостей, а также то, что патологическая склонность к азартным играм является одной из форм зависимости.
Клинико-психопатологические периоды игрового цикла (В.Л. Малыгин с соавт., 2007):
1) период дистресса, следующий сразу за игрой;
2) период умеренно выраженных тревожно-депрессивных расстройств;
3) период субдепрессивных расстройств с преобладанием астении или апатии;
4) период тревожных и дисфорических расстройств в сочетании с субдепрессией;
5) период суженного сознания (транса игры), предшествующий непосредственно срыву.
А.Ю. Акопов [2] приводит следующие стадии игровой зависимости:
Нулевая – формирование игровой зависимости (стадия «социального игрока» – переход от увлечённости к привычной страсти, пристрастию, азарту, затем к фанатизму, одержимости, а в конце – к игромании).
1-я стадия – иллюзорного восприятия игры и себя (игра на выигрыш, в мотивации доминирование иллюзий игрока).
2-я стадия игры – ради самой игры (безыллюзорное восприятие игры на фоне искажённого отношения к себе, своим возможностям; цель игры – сам процесс её).
3-я стадия – деградации и полного опустошения личности (распад семьи, утрата друзей, потеря работы, жилья, обнищание, состояние бомжа, раба игры, придатка автомата).
В.А. Солдаткин и А.О. Бухановский [49] в результате обследования пациентов с ПВИ пришли к следующим выводам:
клиническая картина ПГ соответствует представлению о психофизической зависимости, которая включает синдромы психической и физической зависимости и изменённой реактивности;
к ПГ существует не фатальное комплексное предрасположение, включающее морфофункциональный, личностный и сексуальный компоненты;
ПГ является прогрессирующим психическим расстройством, что подтверждается постепенным вытеснением патологической деятельностью её физиологического эквивалента; снижением значимости психологических факторов (которые играли ведущую роль в возникновении болезни) по мере развития расстройства; признаками непроцессуальной эндогенизации; наличием этапов (доклинического и клинического) болезни, постепенным изменением личности (оскудение и деформация);
ПГ – один из частных клинических вариантов болезни зависимого поведения. К существенным признакам его сходства с остальными вариантами болезней зависимого поведения можно отнести критерии, выделяемые в МКБ-10: кажущуюся немотивированность и принудительность действий, прогрессирующий характер расстройства с оскудением личности и её десоциализацией, явления психофизического дискомфорта (комфорта), связанные с ситуацией анормального поведения и поступков, многоэпизодность.
В.В. Чирко и М.В. Демина [61] считают, что аддикция – это процессуальная психическая болезнь. Её стержневой синдром – ПВ – представляет собой сверхценную доминантную структуру, близкую к паранойяльной.
По мнению В.Д. Менделевича [39], обсессивно-фобическое расстройство не может быть причислено к группе нарушений с доминантой зависимостью, во-первых, по причине его исключительно психогенного характера (оно входит в группу F42), во-вторых (и это главное), вследствие того, что расстройства зависимого поведения относятся к сфере психической патологии (pathos), а не к заболеваниям (nosos), тогда как обсессивно-фобическое расстройство не может считаться психической патологией в собственном смысле слова.

2.4.1 Клиническая картина игровой зависимости
Выделяются следующие клинические категории зависимости от азартных игр [13]:
манифестация игровой зависимости;
становление игровой зависимости; – толерантность.
После продромального периода (несистематизированные нечастые эпизоды участия в азартной игре) наступает период манифестации заболевания. Манифестацию игровой зависимости определяют с момента появления ПВИ, учащения эпизодов игры, снижения контроля за количеством проигранных денег и временем, проведённым за игрой.
Под становлением игровой зависимости понимается время от начала систематической игры до появления ИАС, формирование ИАС, появление и длительность игровых «запоев» (или постоянной формы игры), наличие «светлых промежутков», рост толерантности.
Толерантность при игровой зависимости складывается из двух составляющих. Первая – увеличение количества денег, необходимых для того, чтобы начать играть. Вторая – увеличение количества времени, одновременно проводимого за игрой.
В процессе роста толерантности для того, чтобы начать игру, каждый раз требуется всё больше и больше средств для удовлетворения ПВ. Больные просто не начинают играть, не имея при себе необходимого им количества денег. В процессе игры наступает полная потеря количественного контроля. Если в этом состоянии (вне стационара) пациент находит деньги и возобновляет игру, указанные расстройства купируются (что клинически напоминает опохмеление при зависимости от алкоголя). Другим проявлением абстинентного синдрома выступает симптом интолерантности при длительном игровом запое. Даже при наличии денег пациенты не идут отыгрываться, объясняя это невозможностью получить удовольствие от игры.
Состояние пациента с зависимостью от азартных игр, возникающее вслед за началом игры, определяется как игровое «опьянение», по аналогии с опьянением при зависимости от ПАВ. Данная аналогия вызвана описанием пациентами своего состояния в процессе игры. По высказываниям самих пациентов, клиническая картина этого состояния очень напоминает картину алкогольного или наркотического опьянения.
В.М. Блейхер и И.В. Крук [6] дают следующее определение опьянения: «Состояние, возникающее вследствие острой интоксикации нейротропными средствами и характеризующееся комплексом характерных психических, вегетативных и соматоневрологических расстройств».
Согласно МКБ-10, острая интоксикация алкоголем (алкогольное опьянение) – это преходящее состояние, возникающее вслед за приёмом алкоголя, который вызывает нарушения или изменения в физиологических, психологических или поведенческих функциях и реакциях.
Приведённые определения опьянения указывают на интоксикационную причину данного состояния, которая отсутствует при игровой зависимости. В связи с этим дефиниция «опьянение» употребляется в кавычках как наиболее удачное определение состоянию, возникающему у зависимых от азартных игр во время игры. Приводимые же в литературе эквиваленты указанной дефиниции не отражают клинической сути психопатологического состояния.
Под опьянением (в широком аддиктивном смысле) понимается психопатологическое состояние, возникающее вследствие и вслед за приёмом
ПАВ или выполнением психоактивных действий, характеризующееся
комплексом психических, поведенческих расстройств. вегетативных, соматоневрологических и
Игровое «опьянение» (таблица 1) сопровождается изменениями, прежде всего – в психическом реагировании, причём в начале «опьянения» и в конце его клиническая картина различается по своим проявлениям [12].

Таблица 1 Клинические признаки игрового «опьянения»
Психическая сфера В начале «опьянения» В конце «опьянения»
Психомоторная активность Возрастает; стимулирующее, возбуждающее действие игры Снижается (малоподвижность, заторможенность); угнетающее, тормозящее действие
Сознание Не нарушено Сужение пространства сознания (по типу «луча фонаря»)
Ориентировка во времени Сохранена Утрачивается представление о времени
Внимание Поглощено игрой, сконцентрировано на игре Неустойчивость, истощаемость
Аффект Настроение повышено; эйфория, благодушие Настроение снижено; подъёмы и спады; возможны раздражительность или дисфория
Восприятие Гармония с внешним миром; определяется характером аффективного состояния Внешняя обстановка перестаёт восприниматься; замедляется реакция на зрительные, слуховые и осязательные стимулы
Мышление Некоторое ускорение темпа; облегчённое возникновение ассоциаций Замедление темпа, скудность ассоциаций; утрата способности адекватно оценивать складывающуюся ситуацию, прогнозировать ход дальнейшего развития событий и оперативно менять принятые решения

В начале игрового «опьянения» отмечается нарастание психомоторной активности. Больные находятся в состоянии некоторого моторного и эмоционального возбуждения. Отмечается многоречивость. Сознание не нарушено. Ориентировка в месте, времени и собственной личности сохранена. Внимание полностью поглощено игрой, предвкушением удовольствия от процесса игры, сконцентрировано на игровом автомате. Фон настроения повышен, наблюдаются эйфория, некоторое благодушие. Восприятие окружающего определяется характером аффективного состояния. Пациенты говорят об ощущении гармонии с внешним миром. Отмечаются некоторое ускорение темпа мышления, облегчённое возникновение ассоциаций, связанных, как правило, с процессом игры.
В конце игрового «опьянения» пациенты становятся малоподвижными, заторможенными, снижается общая активность, внешне выглядят замкнутыми и неразговорчивыми. Клинически сознание не нарушено, однако отмечается феномен «сужения пространства сознания», когда активность сознания подобна лучу фонаря, высвечивающего лишь пространство игрового поля и связанных с ним объектов. Утрачивается представление о времени. Внимание истощено и неустойчиво. Настроение либо снижено, либо отмечаются его подъёмы и спады. Больные нередко демонстрируют раздражительность и (или) дисфорические реакции. Внешняя обстановка перестаёт восприниматься адекватно, замедляется реакция на зрительные, слуховые и осязательные стимулы. Возможны явления как гипестезии, так и гиперестезии. Темп мышления замедляется, ассоциации скудные, утрачивается способность адекватно оценивать сложившуюся ситуацию, прогнозировать ход дальнейшего развития событий и оперативно менять принятые решения.
Следует отметить, что на этапе формирования заболевания выигрыш для пациентов имеет большое значение. По мере развития болезни, формирования синдрома отмены сам процесс игры становится более важным, нежели выигрыш. По словам пациентов: «Важны секунды ожидания, пока крутится барабан, – мелькают символы на табло».
Другим важным моментом, имеющим отношение к игровому «опьянению», является наличие лакунарных амнезий периода игрового «опьянения». Больные отмечают, что некоторые события, происходящие во время игры, после игры они не могут вспомнить. Например удивляются, увидев на дисплее мобильного телефона исходящие звонки, датированные временем игры, или не помнят количество выигранных денег, отмечая, что на имевшуюся изначально сумму невозможно просидеть в игровом зале одиннадцать часов.
Игровой абстинентный синдром развивается у больных через 12–24 часа после окончания игры. Одно из основных проявлений ИАС – выраженное ПВИ. В структуре ИАС выделены следующие компоненты: психопатологические расстройства, соматовегетативные нарушения, инсомнические расстройства (рисунок 1).

Психопатологические расстройства включают в себя депрессивные и астенические проявления, тревогу, дисфорию, постоянные мысли об игре, суицидальные мысли. Соматовегетативные нарушения проявляются колебаниями артериального давления (АД), тахикардией, гиперемией кожи лица, рук, снижением или отсутствием аппетита, кардиалгиями, головными болями. Кроме того, наблюдается весь спектр инсомнических расстройств: трудности засыпания, частые пробуждения с трудностью последующего засыпания, ранние пробуждения, укорочение или отсутствие сна, отсутствие чувства сна, кошмарные сновидения игровой тематики и полное отсутствие сна. Степень тяжести ИАС зависит от глубины преобладающих расстройств и длительности их проявлений.
При лёгкой степени тяжести ИАС психопатологические расстройства ограничиваются невыраженными астеническими проявлениями (гиперстения), колебаниями настроения, непродолжительными приступами умеренно выраженной тревоги, сожалением о проигранных деньгах, наличием мыслей и представлений о возможности «переиграть заново». Соматовегетативные нарушения выражаются в снижении аппетита, ощущении тяжести в голове, периодически возникающей тахикардии до 100 ударов в минуту. Инсомнические расстройства проявляются трудностью засыпания с ментизмом, поверхностным сном с пробуждениями.
При средней степени тяжести ИАС психопатологические расстройства проявляются субдепрессией, сопровождающейся идеями самообвинения и сожалением о походе в игровой зал и за проигранные деньги. Астенический синдром проявляет себя в форме раздражительной слабости. Тревога сопровождается чувством растерянности и беспомощности. Доминируют мысли о том, где найти средства для продолжения игры. Соматовегетативные нарушения проявляются колебаниями АД, тахикардией до 110–120 ударов в минуту, возможны гиперемия кожи лица, выраженное снижение аппетита, продолжительные боли в области сердца, головная боль. Инсомнические расстройства полиморфны с преобладанием трудностей засыпания или бессонницы.
При тяжёлой степени ИАС психопатологические расстройства проявляются выраженной депрессией, идеями самообвинения, нередко с суицидальными мыслями, гипостенией, состоянием тревоги, сменяющимся дисфорией, постоянным наличием мыслей об игре (как отыграться, как найти деньги для продолжения игры), проигрыванием в голове игровых ситуаций. Соматовегетативные нарушения: выраженные изменения АД (возможны как подъёмы, так и снижения), тахикардия более 120 ударов в минуту, отсутствие аппетита, гиперемия кожи лица, рук, боли в области сердца, головная боль. Нарушения сна вплоть до полного его отсутствия. Эпизоды неглубокого сна сопровождаются кошмарными сновидениями.
В зависимости от преобладания того или иного компонента выделяют четыре варианта ИАС: депрессивный, астено-депрессивный, идеаторный, соматовегетативный.
Депрессивный вариант ИАС включает выраженные депрессивные, инсомнические расстройства, тревогу, влечение к игре. Депрессивные расстройства выражаются сниженным настроением с невыраженной лабильностью или её отсутствием, замедлением мыслительных процессов, моторной заторможенностью. В большинстве случаев в структуре депрессивных расстройств возникают временные (около суток) неярко выраженные явления дереализации с растерянностью, некоторым двигательным беспокойством, тревогой. Отмечаются беспомощность, выраженный аффект недоумения. К примеру, пациенты в стационаре, находясь в растерянности, переспрашивают: «Где столовая?», ходят за лечащим врачом, не отрываясь от него, заглядывают в глаза медперсоналу.
Астено-депрессивный вариант ИАС проявляется выраженной астенией, гипостенией. Больные испытывают чувство «вымотанности, усталости, истощённости, опустошённости». Пациенты сутки и более проводят в постели в позе эмбриона. Сон неглубокий, с частыми пробуждениями.
Идеаторный вариант ИАС проявляется преобладанием мыслей, представлений и фантазий на игровую тематику над аффективными и соматовегетативными расстройствами. Пациенты мысленно продолжают пребывать в игровом зале, анализируют свои проигрыши, мысленно пытаются «переиграть», продолжают обдумывать «стратегические ходы», представляют себе картину выигрыша, своего триумфа. По мере купирования ИАС на 3–4 день появляется чувство вины за проигрыши, несдержанные обещания «не играть».
Соматовегетативный клинический вариант ИАС характеризуется наличием всего спектра соматической и вегетативной симптоматики в сочетании с тревогой, эмоциональной лабильностью. Отмечаются выраженные и упорные нарушения сна (сон по 2–3 часа в сутки). Больные отмечают тревогу с чувством внутренней дрожи, невыраженный тремор кистей рук. Пациенты с алкогольной зависимостью идентифицируют ИАС с алкогольным абстинентным синдромом («как в похмелье»). У них отмечаются колебания АД, потливость, гиперемия лица, тахикардия, пациенты предъявляли жалобы на головную боль, чувство онемения конечностей. Больные опийной наркоманией отмечают чувство суставного дискомфорта в руках, что можно расценить как сенестопатическую составляющую (зуд, стягивание, ноющие ощущения, ватность и т. п.).

2.4.2 Клинические проявления патологического влечения
к азартным играм
ПВИ является наиболее значимым синдромом зависимости от азартных игр, так же как ПВ к ПАВ. В настоящее время за рубежом для оценки ПВИ используется обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна, адаптированная для ПГ. Однако она не учитывает аффективный компонент ПВ и составлена таким образом, что оценивает влечение к игре как обсессивно-компульсивное расстройство.
В качестве инструмента изучения ПВИ в России используется «Шкала определения оценки тяжести патологического влечения к игре» [14] (см. Приложение). Среди компонентов, составляющих ПВИ, выделены идеаторный, аффективный, поведенческий, вегетативный.
В структуре ПВИ большое место занимает идеаторный компонент. Он включает в себя мысли, убеждения, рассуждения, умозаключения, сомнения, объяснительные системы, оправдывающие участие в игре.
Впервые термин «идеаторный» применительно к компоненту патологического влечения к алкоголю (ПВА) описал В.Б. Альтшулер [4]. Он даёт следующую трактовку идеаторному компоненту: «ПВА (как, впрочем, и всякое другое влечение) непременно находит себе отражение в мыслях, представлениях, мечтаниях, сомнениях, воспоминаниях, намерениях. Все они, наряду с остальными проявлениями ПВА, образуют идеаторный (мысленный) компонент, элементы которого в одних случаях никак не упорядочены, а в других – выстраиваются в систему взглядов и суждений, содержание и направление которых определяются опять-таки степенью генерализованности влечения, то есть в какой мере – тотально или парциально – личность больного охвачена влечением».
Идеаторные расстройства проявляются стойкой верой в игровые «системы», в особый навык в игре, иллюзией контроля над выигрышем, в восприятии игры как способа зарабатывания денег, верой в возможность вернуть долги, оптимизмом относительно выигрыша. Подобные мысли полностью овладевают больным, вытесняя всё, противоречащее доминирующей идее. Борьба мотивов отсутствует. Эти расстройства внешне выглядят психологически понятными и отличаются от нормы лишь тем неадекватно большим местом, которое они занимают в психической жизни больного, что клинически соответствует определению сверхценных идей. Эти расстройства обозначаются как идеаторные нарушения первого уровня.
Идеаторные нарушения первого уровня
Мысли об игре возникают эпизодически или отсутствуют, проявляются и усиливаются при разговорах на тему игры или нахождении в игровом зале. Они не затмевают и не подменяют другие жизненные интересы. Критика к игровой зависимости формальная. Установка на лечение ситуационная – 1 балл.
Мысли об игре актуальны, возникают часто, влияют на все интересы больного, занимают значительную часть времени. Больной предпочитает говорить на «игровую» тематику, с трудом отвлекается на другие темы, невнимателен, задумчив. Недостаточно интересуется нейтральными для него событиями. Критика к болезни частичная. Возникают мысли о нецелесообразности лечения. Пессимистическая оценка жизненной перспективы – 2 балла.
Мысли об игре и на темы, связанные с игрой, постоянны, подавляют или исключают другие мысли, характеризуются гиперболичностью, влияют на намерения и действия пациента. Они не поддаются разубеждению, отвлечению. Имеют место представления сцен игры с участием самого игрока. Любая поступающая информация соизмеряется с возможностью реализации в игре. Отсутствие критики к болезни. Мысли о лечении не возникают и полностью отвергаются при предложении со стороны. Возможно появление идей самообвинения и суицидальных мыслей – 3 балла.
Идеаторные расстройства, кроме того, включают в себя и так называемые «когнитивные ошибки», представляющие собой аргументы в пользу необходимости, целесообразности, оправданности процесса игры. Когнитивные ошибки – это расстройства мышления, характерные для всех без исключения психиатрических расстройств. Всем пациентам в той или иной степени присущи искажения реальности.
Вышеуказанные проявления расцениваются в соответствии с определением В.Б. Альтшулера «как близкие к паранойяльным, поскольку они являются ошибочными, не поддаются коррекции, возникают на болезненной основе, систематизированы, монотематичны, эмоционально заряжены и определяют поведение больного» и обозначаются как более глубокие расстройства второго уровня.
В первую очередь эти нарушения характеризуются специфическим идеаторным фоном (настроенностью), который проявляет себя настороженностью (недоверием) к людям, ощущением недоброжелательности и неискренности с их стороны, восприятием других людей (в том числе и членов семьи) как угрозы собственному благополучию; убеждённостью в своей необычности, особых способностях, отличности от других, ощущением наделённости даром особого везения, верой в свою удачливость.
Проявления идеаторных расстройств второго уровня
Сверхобобщение. Проявляется в двух видах:
а) происходит некое событие, и пациент приходит к заключению, что
оно будет происходить снова и снова («если я выиграл один раз, то смогу выигрывать всегда», «вера в выигрышный день»);
б) пациент оценивает себя, другого человека или мир по одной или
нескольким характерным чертам («я ничто, если я не играю и не выигрываю»).
Произвольное умозаключение – это извлечение выводов при отсутствии подтверждающих данных или в явном противоречии с фактами, например: «я могу повлиять на ход событий во время игры», «я верю в то, что обязательно должен наступить переломный момент в игре».
Избирательное абстрагирование – вырывание событий из контекста, когда замечаются одни стороны события и игнорируются другие, например: «я знаю, что все автоматы на 70 % запрограммированы на проигрыш игрока, но ведь 30 % всё равно на выигрыш», «я видел, как сосед выиграл, значит – выиграю и я».
Преувеличение и преуменьшение – это противоположные оценки самого себя, ситуаций и событий. Проявляется, когда пациенты преувеличивают или преуменьшают сложность ситуации, одновременно
преувеличивая или преуменьшая свои возможности с ней справиться, например: «я убеждён, что буду играть только на часть денег», «я выигрываю часто, просто не могу остановиться и уйти с деньгами, а играю дальше», «не будет денег и свободного времени, не буду играть».
5. Персонификация («очеловечивание») – это стремление относить к себе личностно нейтральные события, например: «игровой автомат похож на меня», «я и игровой автомат – одно целое».
Наличие идеаторных расстройств второго уровня оценивается в 3 балла, их отсутствие – 0 баллов.
Идеаторный компонент имеет максимальную значимость в структуре ПВИ. В соответствии с этим проведена градация интенсивности проявлений идеаторного компонента ПВИ. Выделены три степени его интенсивности: высокоинтенсивная, среднеинтенсивная, низкоинтенсивная.
Высокоинтенсивная – желание играть в азартные игры постоянно, носит витальный характер, является вопросом «жизни или смерти», вытесняет все другие интересы. У больного постоянно присутствуют мысли на темы, связанные с игрой. Не поддаётся разубеждению, отвлечению. Имеют место яркие представления сцен игры. Любая поступающая информация соизмеряется с возможностью реализации игры.
Среднеинтенсивная – желание играть актуально, влияет на все интересы больного. Мысли об игре занимают значительную часть времени. Предпочитает говорить на «игровую» тематику. С трудом отвлекается на другие темы, невнимателен, задумчив. Недостаточно интересуется нейтральными для него событиями.
Низкоинтенсивная – желание играть второстепенно или отсутствует. Проявляется и усиливается при разговорах на тему игры или нахождении в игровом зале. Желание играть не затмевает и не подменяет других жизненных интересов (сосуществует вместе с ними, значительно не влияя на ход жизни пациента). Пациент говорит об игре в прошедшем времени, отвергая в настоящем и будущем.
Следует оговориться, что интенсивность проявлений идеаторного компонента ПВИ у одного и того же больного может варьировать и зависит от целого ряда моментов: варианта течения ПВИ, длительности заболевания, наличия коморбидной психической патологии, наличия химической зависимости, применяемых методов лечения.
Аффективная симптоматика в структуре ПВИ выражена и многообразна. В структуре аффективного компонента можно выделить следующие синдромы и симптомы:
I. Депрессивная симптоматика (проявляется в большей степени сниженным настроением, при минимальной моторной и идеаторной заторможенности):
хмурый взгляд, неразговорчивость, грустное выражение лица, сниженное настроение – 1 балл;
снижение интереса к окружающему, подавленное настроение, отсутствие желания работать или что-либо делать, уменьшение потребности в общении, чувство вины перед близкими за своё поведение – 2 балла;
снижение витальных потребностей, угнетённое тоскливое настроение, общая подавленность, стремление к одиночеству, отвержение эмоциональных контактов, безразличие к окружающему, безучастность – 3 балла.
II. Тревога:
возникает временами, при воспоминаниях об игре или негативных событиях, связанных с её последствиями (проигранных деньгах, семейных конфликтах и др.), – 1 балл;
отмечается большую часть дня. Связана, как правило, с мыслями об игре или с игровыми событиями, но возможна и вне этой связи – 2 балла;
постоянная, как фон с приступообразным усилением. Напряжённое ожидание надвигающейся неопределённой опасности с ощущением своего полного бессилия перед ней – 3 балла.
III. Эмоциональная лабильность:
перепады настроения, возникающие при воспоминании о негативных последствиях игры и связанных с ней событиях или при разговорах на игровую тематику, – 1 балл;
частые перепады настроения, возникающие как ситуационно, так и без внешних видимых причин, сопровождающиеся взволнованностью и слезливостью, – 2 балла;
выраженные перепады настроения, наблюдающиеся в течение всего дня, слезливость, необоснованная обидчивость, требование к себе повышенного внимания, сочувствия – 3 балла.
IV. Дисфория:
гневливость, ворчливость, конфликтность, недовольство собой и окружающими – 1 балл;
напряжённость, раздражительность, злобность с приступами тоскливогневливого отчаяния – 2 балла;
тоска, подавленность, взрывчатость, вспышки агрессии или аутоагрессии – 3 балла.
Поведенческий компонент в структуре ПВИ выражен не так значительно и напрямую зависит от проявлений и выраженности идеаторного и аффективного компонентов. Тем не менее его оценка важна для характеристики структуры и динамики ПВИ.
Некоторая суетливость и непоседливость при разговорах на тему игры. Активное поддержание разговоров на игровую тематику. Податливость к провоцированию и индуцированию на игру со стороны других пациентов.
Настроенность на приём лекарств – 1 балл.
Пронос игральных карт в стационарное отделение, организация групповой игры с вовлечением других больных. Заключение пари со ставками на телевизионные футбольные матчи. Игра в компьютерные, карточные и другие игры. Стремление к заключению пари с больными и даже персоналом по любому поводу. Конфликтность с персоналом при напоминании о приёме лекарственных препаратов – 2 балла.
Пассивность, молчаливость, раздражительность. Конфликтность с персоналом. Настоятельная просьба отпустить на несколько часов для решения «важных» проблем на работе или дома, стремление к прекращению лечения, вплоть до полного отказа. Негативизм при необходимости приёма лекарств. Снижение чувства дистанции при общении с врачом и медицинским персоналом, повышенная претенциозность, несоблюдение режима отделения, требование к себе особого внимания. Временами неусидчивость и беспокойство. Возможно суицидальное поведение – 3 балла.
Вегетативный компонент в структуре ПВИ менее выражен, однако и он имеет свои характерные особенности и свою клиническую ценность. Самые значимые проявления вегетативного компонента при ПВИ заключаются в нарушениях сна, характерных сновидениях и расстройствах аппетита. I. Нарушения сна:
трудность засыпания с явлениями ментизма на игровую тематику, иногда раннее пробуждение – 1 балл;
трудность засыпания, частые пробуждения с трудностью последующего засыпания, раннее пробуждение с чувством разбитости, невыспанности – 2 балла;
трудность засыпания, частые пробуждения, тревожный поверхностный сон, нередко полное отсутствие сна – 3 балла.
II. Сновидения:
сновидения на игровую тематику, как правило, эмоционально нейтральные или позитивно окрашенные с картинами выигрышных ситуаций, в которых сам больной является центральным персонажем. Сон часто односюжетный. Больной без особой детализации может воспроизвести основную фабулу сна – 1 балл;
яркие эмоционально насыщенные сновидения на игровую тематику, как правило, негативно окрашенные со сценами значительных проигрышей или «постоянно ускользающих» выигрышей и невозможностью отыграться. При частых пробуждениях отмечается либо смена сюжета сна, либо стереотипно повторяющееся сновидение с клишированным негативным финалом. Стройное воспроизведение сна затруднено из-за его многосюжетности и поглощённости общим эмоционально негативным фоном – 2 балла;
кошмарные сновидения как на игровую тематику (угроза расправы со стороны кредиторов или правоохранительных органов за растрату казённых денег), так и на тематику катастроф (крушение поезда, в котором погибает либо сам больной, либо его родственники; землетрясение, кораблекрушение, автокатастрофа и т. п.). При поверхностном сне эмоциональные реакции ярки, насыщенны. Больного нередко охватывает страх, так как он не всегда сразу понимает, где сон, а где явь. Воспроизведение сна затруднено, поскольку при попытке его описания больной вспоминает прежде всего эмоциональное состояние, с ним связанное, что затрудняет воспроизведение – 3 балла.
III. Нарушения аппетита:
неустойчивость аппетита, порой с ощутимым изменением вкусовых пристрастий (потребность в сладкой, солёной, копчёной или другой пище) – 1 балл;
выраженное изменение аппетита (снижение или, наоборот, повышение) с нередко возникающими диспепсическими расстройствами (тошнота, ощущение тяжести в желудке, жжение в эпигастральной области и др.) при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта – 2 балла;
полное отсутствие аппетита или значительно повышенный аппетит без ощущения сытости. Возможно изменение (извращение) или выраженное снижение вкусовых ощущений – 3 балла.
Клинические проявления ПВИ рассматриваются в контексте различных этапов заболевания: ИАС, этап становления ремиссии, ремиссионный период. Одновременно клиническому анализу подвергаются взаимодействие и соотношение ПВИ и ПВ к ПАВ. Также анализируется взаимовлияние эндогенного процесса и ПВИ.
2.4.3 Варианты течения патологического влечения к игре
Варианты течения ПВИ включают:
постоянный;
периодический;
трансформный;
смешанный; – витальный.
При постоянном варианте ПВИ носит непрерывный характер с незначительными колебаниями интенсивности клинических проявлений. У больных постоянно наличествуют мысли об игре, и всё их поведение направлено на реализацию влечения. Интенсивность влечения несколько снижается лишь по окончании очередного игрового эксцесса и мало зависит от наличия или отсутствия денежных средств.
Периодический вариант ПВ характеризуется наличием чётко очерченных «приступов» влечения с последующими периодами полного угасания клинических проявлений. Продолжительность «светлых промежутков», равно как и самих «приступов», индивидуально различна. Возникшее ПВ может длиться от нескольких часов до многочасового «игрового запоя». «Светлые промежутки» составляют от 3–5 дней до 1,5–2 месяцев.
Трансформный вариант течения ПВИ характеризуется трансформацией ПВА (или патологического влечения к наркотику, ПВН) в ПВИ, которое доминирует на протяжении более 3–5 лет. Другими словами, речь идёт о полной клинической редукции имевшего место в прошлом ПВА (или ПВН), полной ремиссии алкогольной (или наркотической) зависимости и появлении на этом фоне ПВИ. Трансформный вариант ПВИ может быть как постоянный, так и периодический.
При смешанном варианте течения ПВИ актуализация ПВА (или ПВН) конкурентно сменяется актуализацией ПВИ и наоборот. На передний план выступает то ПВА (или ПВН), то ПВИ. В соответствии с этим пациенты либо употребляют алкоголь, либо идут в игровой зал. При этом варианте течения ремиссии (или «светлые промежутки») носят «перемежающийся» характер. При угасании ПВИ актуализируется ПВА (или ПВН) и наоборот.
При витальном (постоянном злокачественном) варианте течения ПВИ одновременно без конкуренции сосуществуют и ПВА (или ПВН), и ПВИ, требующие постоянного удовлетворения. Чаще этот вариант течения отмечается у больных игровой зависимостью, возникшей на фоне зависимости от алкоголя. Эти пациенты либо после приёма алкоголя (реже – наркотика) идут в игровой зал, либо, придя в игровой зал или в процессе игры, принимают алкоголь (реже – наркотик). Они слабо дифференцируют ПВИ и ПВА (или ПВН), поскольку оба влечения сосуществуют одновременно. Сами больные при этом говорят, что стремятся «получить кайф всё равно от чего, любым способом, до отключки». Основным критерием для удовлетворения того или иного ПВ у них является наличие того или иного количества денежных средств – есть деньги на игру и алкоголь (или наркотик) или только на алкоголь (или наркотик).

2.4.4 Особенности становления и протекания ремиссии игровой зависимости
Становление ремиссии, как правило, начинается после окончания стационарного этапа лечения. Полнота, стойкость и продолжительность ремиссии зависят от варианта течения ПВИ.
На этапе становления ремиссии (до 6 месяцев после выписки из стационара) могут всё ещё наблюдаться аффективные расстройства: апатия, равнодушие, безучастность к окружающему и своему положению, бездумность. Мало что вызывает интерес и эмоциональный отклик. Пациенты не работают, живут уединённо, находятся на содержании родственников, не тяготятся этим или находят оправдания. Наблюдаются недостаточность аффективной откликаемости, бедность эмоциональных проявлений, безразличие, эгоизм, равнодушие. Имеющиеся долги не отдаются или гасятся родственниками.
Начало актуализации ПВИ манифестирует идеаторными расстройствами (убеждениями в необходимости, возможности отыграться и т. д.). Затем появляется и нарастает аффективная симптоматика с преобладанием тревоги, чувством душевного дискомфорта. Отмечается гротескная потребность в симбиотических созависимых отношениях.
Срывы и рецидивы игровой зависимости, как правило, связаны с различными стрессовыми ситуациями (проблемы на работе, в семье, личных взаимоотношениях, наличие и величина долгов и возможность их возврата). В этих случаях наблюдается актуализация ПВИ.
С другой стороны, на этапе становления ремиссии аффективные расстройства могут быть менее продолжительными (3–4 месяца), но более выраженными (вместо тревоги – дисфория, сниженное настроение носит тоскливый оттенок, астения сопровождается раздражительностью). Больные восстанавливают трудовую деятельность (на первых порах – «трудоголизм»), частично отдают долги. У некоторых пациентов на фоне аффективных расстройств появляются периоды актуализации ПВА или ПВН.
Актуализация ПВ манифестирует идеаторными нарушениями, к которым присоединяется, а затем занимает доминирующее положение аффективная симптоматика.
Срывы и рецидивы игровой зависимости у пациентов могут быть в меньшей степени связаны с внешними обстоятельствами, в большей степени – с аутохтонной актуализацией ПВИ. Иногда (особенно в случае коморбидной эндогенной патологии) срывы и рецидивы напрямую зависят от наличия или отсутствия денег, отсюда внешне преимущественно носят планируемый, упорядоченный характер.
Таким образом, анализ клинических проявлений ПВИ показывает, что на различных этапах (ИАС, этап становления ремиссии, ремиссионный период) заболевание имеет свои особенности. При оценке ПВИ выделяют следующие компоненты: идеаторный, аффективный, поведенческий, вегетативный.
В структуре идеаторного компонента отмечают два уровня расстройств. Расстройства первого уровня квалифицируются в рамках сверхценных идей. Расстройства второго уровня по своим клинико-психопатологическим проявлениям более всего соответствуют паранойяльным идеям. У части пациентов на первый план могут выходить аффективные расстройства. Поведенческие расстройства в структуре ПВИ носят подчинённый характер по отношению к идеаторному и аффективному компонентам.

2.5 Коморбидные расстройства при игровой зависимости
Своевременную диагностику ПВИ затрудняет нередкое совместное сосуществование данного ПВ с психическими расстройствами другого регистра, которые чаще встречаются в клинической практике и лучше известны большинству специалистов.
Наиболее часто ПВИ проявляется вместе с психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления алкоголя, а также с депрессивной симптоматикой [88, 95].
Для коморбидных пациентов (игровая зависимость, сочетанная с алкогольной или наркотической зависимостью) характерен патологический стереотип – употребление ПАВ и последующее участие в азартной игре, которая продолжалась несколько часов, как некий приступ или пароксизм.
Понятие коморбидности базируется не столько на традиционном представлении о сочетаемости патологии, сколько на этиопатогенетическом единстве большинства форм зависимого поведения [39].
Коморбидность ПГ с психическими расстройствами составляет до 50 %, а по данным M. Ibanez с соавторами [78] – выявляется почти у 2/3 (62,3 %) проблемных гемблеров. Причём наличие коморбидной патологии взаимно утяжеляет течение зависимости, а последняя неблагоприятно влияет на другие имеющиеся у больных расстройства.
Из коморбидной психической патологии чаще всего наблюдаются расстройства личности (42 %) и химическая зависимость (33,3 %). О достоверно более высоком уровне потребления ПАВ среди гемблеров говорится во многих исследованиях, причём потребление алкоголя выше у гемблеров мужчин, чем у гемблеров женщин [84].
По данным О. Kausch [80], у 2/3 патологических гемблеров в анамнезе отмечали потребление или зависимость от ПАВ, причём более чем половина из них продолжала потреблять их (особенно алкоголь) и на момент обследования. Так, в выборке из 115 человек среди лиц в возрасте 20–29 лет 80 % имели проблемы с алкоголем.
В исследовании T. Toneatto и J. Brennan [97] говорится, что проблемными гемблерами чаще становятся потребители марихуаны (24 %), чем кокаина (11,8 %), опиатов (4,8 %) и алкоголя (4 %). Есть также данные [83], что среди наркоманов, находящихся на метадоновой поддерживающей терапии, случаи ПГ отмечались у 17,7 %, причём прогноз успешности терапии у них был значительно ниже. Среди 97 подростков-наркоманов социальный
(непатологический) гемблинг встречался в 57 % случаев, а 9 % были признаны проблемными гемблерами [79].
Часто и иные формы нехимических зависимостей встречаются у проблемных гемблеров – более 30 % сообщили о наличии у них компульсивных сексуальных расстройств, а у 1/4 отмечалась аддикция к покупкам [80]. Из психических расстройств наиболее часто встречаются обсессивно-компульсивные нарушения, синдром дефицита внимания, тревога и депрессия. O. Kausch [80] депрессия была выявлена у 43 % проблемных гемблеров. Другие эндогенные расстройства встречались значительно реже: биполярное аффективное расстройство – у 7 %, а шизофрения – у 5 %.
Некоторые авторы считают, что именно обсессивно-компульсивные и аффективные расстройства являются основанием для формирования зависимости от игры.
Следует отметить, что лица, участвующие в игре, сравнительно часто злоупотребляют алкоголем и другими ПАВ, то есть включаются в комбинированные формы аддиктивного поведения [19]. Практически каждый третий пациент, страдающий ПГ, одновременно имеет признаки химической зависимости.
Распространённость аддиктивной патологии у больных шизофренией составляет в среднем 16 %. В большинстве случаев шизофрения предшествует формированию аддиктивной патологии. Манифестный синдром представлен чаще всего сочетанием поведенческих и аффективных расстройств. Почти у половины обследованных (как мужчин, так и женщин) отмечается благоприятный периодический тип течения шизофрении.
Сегодня не подвергается сомнению тот факт, что аддиктивные психологические механизмы сходны в рамках различных зависимостей. Кроме того, обнаруживается высокая коморбидность аддиктивных расстройств с психическими расстройствами и иными патологическими поведенческими паттернами [39].
Наблюдаемая в клинике сменяемость синдромов зависимости (чаще от игровой к химической) и их высокая коморбидность свидетельствуют об общности патогенетических путей [7]. Всё это позволяет высказать предположение о существовании универсальных механизмов формирования патологических зависимостей, которые находят своё клиническое проявление неспецифическим синдромом патологических пристрастий (аддиктивный синдром).

Контрольные вопросы и задания
Когда зависимость от азартных игр нашла своё отражение в МКБ?
Назовите научно обоснованные критерии зависимости от азартных игр.
В какую рубрику в МКБ 11-го пересмотра отнесена зависимость от азартных игр? В чём отличие от МКБ 10-го пересмотра?
Почему, по вашему мнению, до сих пор сохраняется взгляд на гемблинг как на одну из форм обсессивно-компульсивного расстройства?
Опишите основные нейрофизиологические механизмы зависимости от азартных игр.
Назовите основные факторы риска формирования зависимости от азартных игр.
В чём специфика семейных факторов риска формирования зависимости от азартных игр?
В чём основные положения психоаналитической концепции ПВИ?
Каковы признаки предрецидивного состояния при обострении влечения к азартным играм?
Каковы клинические категории зависимости от азартных игр? Что понимается под каждой категорией?
Назовите клинические признаки игрового «опьянения» в динамике.
Какие клинические варианты ИАС выделяют?
Назовите компоненты ПВИ.
Какие расстройства входят в идеаторные нарушения первого уровня?
Каковы проявления аффективной симптоматики в структуре ПВИ?
Назовите варианты течения ПВИ.
Каковы особенности становления и протекания ремиссии игровой зависимости?
Какие коморбидные психические расстройства чаще встречаются при игровой зависимости?

ГЛАВА III ЛЕЧЕНИЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР 3.1 Общие вопросы лечения зависимости от азартных игр.
Организация лечебно-реабилитационного процесса
Практический опыт показывает, что кардинальной особенностью зависимости от азартных игр является её малокурабельность. Эффективность лечения составляет по разным данным от 5 % до 30 %.
Основная цель лечебно-реабилитационной программы для лиц, страдающих зависимостью от азартных игр: полный отказ от азартных игр и ПАВ, качественные позитивные личностные изменения у пациента и его родственников, изменение взаимоотношений с окружающим миром.
Программа включает три составляющие: медикаментозную, психотерапевтическую, социальную. Медикаментозная составляющая присутствует на всех этапах процесса, но её удельный вес варьирует в зависимости от психического состояния пациента, уровня и интенсивности проявлений ПВ.
В условиях наркологического учреждения взаимодействие специалистов различного профиля при проведении лечебно-реабилитационного процесса основывается на многоуровневой диагностике имеющихся расстройств и проводится поэтапно. В основе лежит наиболее перспективный способ организации процесса – бригадная модель. В состав бригады входят следующие специалисты: врач – психиатр-нарколог, врач-психотерапевт, медицинский (клинический) психолог, специалист по социальной работе.
Лечебно-реабилитационный процесс состоит из следующих этапов. Первый этап – стационарный (30 дней), после чего больные переводятся на второй этап – амбулаторный.
Организационно психотерапевтическая и социальная составляющие стационарного этапа строятся из тематических лекций, самостоятельной работы (заполнение тестов, выполнение психологических заданий), работы в малых группах и индивидуальных занятий.
После стационарного лечения больные переводятся на амбулаторное лечение. На амбулаторном этапе пациенты два раза в неделю посещают групповые психотерапевтические занятия, с ними проводится социальнопсихологический тренинг. Продолжительность амбулаторного этапа – не менее 6 месяцев. Также проводится психотерапевтическая работа с родственниками, направленная на преодоление созависимости.

3.2 Психофармакотерапия
Учитывая общность патогенетических механизмов возникновения патологических зависимостей, психофармакотерапия игровой зависимости подчиняется общим принципам современного лечения в наркологии. Основу психофармакотерапии составляет, в первую очередь, её нацеленность на редукцию ПВ. Помимо этого, важной мишенью психофармакотерапии является сопутствующая психопатологическая симптоматика, которая, с одной стороны, является составляющей преморбида, с другой – проявлениями и осложнениями болезни зависимости. Таким образом, одним из главных принципов терапии является патогенетическая обоснованность назначаемого лечения.
Для лечения игровой зависимости широко используются антидепрессанты. Описаны исследования применения кломипрамина (трициклического антидепрессанта), являющегося успешным при лечении обсессивно-компульсивных расстройств [72].
Из антидепрессантов хорошо показали себя при лечении игровой зависимости селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), в частности флуоксетин, циталопрам, пароксетин [72, 77, 99].
В открытом испытании циталопрама у лиц с патологической склонностью к азартным играм у 87 % участников достигнуто значительное улучшение по разным её характеристикам [99].
Была установлена и эффективность в терапии ПВИ ингибиторов обратного захвата серотонина – кломипрамина.
Влечение к игре проявляется, прежде всего, идеаторно – в виде упорных мыслей об игре и ярких представлений игровой ситуации, комбинаций и пр., а также в нарушении логики и прогнозирования на этапе принятия решения об игре в сочетании со сновидениями на эту тему. Поэтому абсолютно оправдано применение в случаях гемблинга нейролептиков без апатизирующего эффекта, но успешно работающих в направлении идеаторных расстройств и нормализации побуждений. Этим качествам вполне отвечает рисполепт.
E. Hollander и соавторы [77] в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании по изучению эффективности флувоксамина у патологических азартных игроков отметили значимое улучшение в лечебной группе.
При лечении игровой зависимости стали использовать антагонисты опиоидов, в частности налтрексон [81]. Авторы отметили у пациентов значительно меньшую сосредоточенность на мыслях об азартной игре, ослабление стремления играть и проявлений соответствующего поведения.
Получены данные о равной эффективности при ПГ как лития, так и вальпроата [86, 76]. В.В. Зайцев, А.Ф. Шайдулина [23] для купирования сопутствующего игровой зависимости депрессивного синдрома также рекомендуют применять литий.
Есть научные исследования о положительном эффекте применения карбамазепина у больных игровой зависимостью [86].
Поскольку игровая зависимость может сочетаться как с другими зависимостями, так и с эндогенной психической патологией, вопрос о дифференцированном подходе является весьма актуальным.
О.Ж. Бузик [13] предложил общие принципы психофармакотерапии игровой зависимости с учётом этапа заболевания:
Психофармакотерапия ИАС.
Цель психофармакотерапии при ИАС: полная редукция симптоматики синдрома отмены, купирование ПВИ, профилактика суицидального поведения.
С первого дня развития ИАС назначается лечение в соответствии с выявленными нарушениями (компонентами ИАС). В структуре ИАС выделяются следующие компоненты: психопатологические расстройства, соматовегетативные нарушения, инсомнические расстройства.
Для воздействия на психопатологические расстройства, в том числе и на ПВИ, используются антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты. Для купирования соматовегетативных нарушений применяются транквилизаторы, вегетотропные препараты и симптоматические средства (гипотензивные, антиаритмические). На инсомнические расстройства воздействуют в основном транквилизаторами и гипнотиками.
Психофармакотерапия ПВ.
Цель: снижение и полная редукция синдрома ПВИ. При наличии коморбидного психического заболевания – также воздействие на сопутствующую психическую патологию.
Та или иная группа лекарственных препаратов выбирается в зависимости от преобладания и выраженности ведущего компонента ПВИ. При оценке ПВИ выделяются следующие ведущие компоненты: идеаторный, аффективный, поведенческий. Кроме того, выбор препарата зависит от наличия или отсутствия коморбидной патологии или сочетанной химической зависимости.
При воздействии на идеаторный компонент ПВ применяются нейролептические препараты. Для воздействия на аффективные проявления ПВ применяются антидепрессанты. Поведенческий компонент ПВ купируется при помощи нейролептиков – корректоров поведения и, в некоторых случаях, антиконвульсантов.
Психофармакотерапия в период ремиссии.
Цель: коррекция сопутствующих психопатологических проявлений заболевания, предупреждение и лечение обострений ПВИ, профилактика срывов и рецидивов.
Учитывая, что полнота, стойкость и продолжительность ремиссии зависят от варианта течения ПВИ, применяются все основные группы психотропных препаратов: нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, антиконвульсанты, нормотимики. Выбор препаратов зависит, кроме того, и от наличия или отсутствия коморбидной патологии или сочетанной зависимости от ПАВ.

3.3 Психотерапевтическая составляющая лечебно-реабилитационного процесса
Подходы к терапии зависимого поведения базируются на постулате, что все аддикции имеют общие психологические механизмы, и коррекция любой зависимости не может ограничиваться элиминацией данного способа зависимого поведения [32]. Точки приложения психотерапии зависимого поведения:
низкая самооценка;
плохая переносимость фрустраций; 3) слабый контроль над импульсами.
Большинство специалистов, работающих с патологическими игроками, используют главным образом когнитивно-поведенческие методы психотерапии, что позволяет добиться стойкого улучшения приблизительно в 50 % случаев.
Целью поведенческой терапии является коррекция плохо адаптированных форм поведения, чаще всего с использованием техники, основанной на теории научения, в частности – на классической теории оперантной обусловленности.
При лечении игровой зависимости часто применяемым методом поведенческой терапии является системная сенсибилизация. Сторонники поведенческой терапии рассматривают склонность к азартным играм как усвоенное дезадаптивное поведение, от которого можно отучить с помощью техник поведенческой терапии, разработанных на основе классической и оперантной теории научения.
Когнитивная терапия постулирует, что от понимания индивидом структуры ситуации зависят его поведение и эмоциональное состояние. Главное в терапии – помочь пациенту распознать ошибочность и безосновательность убеждений, которые приводят к плохо адаптированному поведению и неприятному психоэмоциональному состоянию. Имеются сведения и об успешном использовании аверсивной терапии.
Когнитивная терапия направлена на корректирование когнитивных ошибок, которое снижает мотивацию к азартной игре. Ladouceur R. и соавторы [82] установили, что после лечения у азартных игроков усилилось восприятие контроля над проблемой и улучшилась собственная эффективность. Было также установлено, что когнитивная терапия эффективна, когда её проводят в групповом формате.
Методы лечения когнитивно-поведенческой терапии представляют собой сочетание техник когнитивной и поведенческой терапии, которые нацелены на изменение когнитивного функционирования и поведения азартных игроков. Целый ряд исследователей показал эффективность этих методов в лечении лиц, страдающих зависимостью от азартных игр [73, 82, 87].
В работе с пациентами В.В. Зайцев [24] проводит поэтапные психотерапевтические сессии, на которых последовательно решаются следующие задачи: диагностическая, психообразовательная, задача создания стратегии контроля над импульсом к игре, создание поддерживающей семейной среды, решение проблем, возникших в результате игровой зависимости. Автор отмечает: «Понимание игрового цикла помогло нам создать эффективную поэтапную когнитивно-поведенческую психотерапевтическую программу». Диагностический этап включает постановку диагноза, определение стадии игровой зависимости, выяснение индивидуальных особенностей фаз игрового цикла. Психообразовательный этап посвящён осознанию пациентом невозможности вернуть своё первоначальное отношение к игре и необходимости полного отказа от игры.
Все указанные виды психотерапии применяются в индивидуальном, групповом и семейном вариантах.
А.Ю. Акопов [2] разработал психотерапевтический метод контраддиктивной стимуляции (КАС) для лечения больных игровой зависимостью.
Учитывая патогенетический механизм возникновения нехимических зависимостей, В.А. Лоскутова [35] считает целесообразным комбинированное
использование бихевиорально-когнитивной психотерапии и серотонинергических препаратов, в частности эсциталопрама (ципралекса).
Главная задача психотерапии – определение потребности, которая реализуется посредством зависимости, и поиск конструктивного варианта её удовлетворения. Традиционные подходы к рассмотрению эффективности терапии по продолжительности ремиссии нуждаются в дополнении оценкой коморбидных психосоматических заболеваний.
Используются также психодинамические подходы к терапии, основанные на личностных особенностях патологических гемблеров, связанных с низкой силой эго в сочетании с нарциссизмом. Психоаналитическая терапия пациентов игровой зависимости направлена на выработку способности контролировать события будущего.
Эффективна групповая психодинамическая психотерапия, направленная на работу с образами и эмоциями, а также с проблемами общения, поскольку аддикты обычно испытывают значительные затруднения в этих сферах. Психотерапевтическая работа – проработка отношения пациентов к деньгам как к символическому эталону различных аспектов их самооценки [23].
По мнению Л. Сонди [51], в качестве главной неудачи амбулаторно проводимого психоанализа называется неспособность патомана переносить внутреннее напряжение, а также слишком большая интенсивность стремления к зависимости. Очевидно, что аналитическое лечение патоманов имеет шансы на успех только тогда, когда оно: 1) проводится в лечебном учреждении под постоянным контролем врачей и 2) когда лечение поддерживается медикаментами.
В лечении зависимости от игры в США наиболее популярным является участие в группах взаимопомощи «Анонимных игроков» («Gamblers Anonymous», GA). По данным представителей этого общества, ремиссии достигаются в 70–80 % случаев, однако эффективность их невысока. Примерно 70–90 % посетителей групп GA выбывают на первых этапах участия в терапии, и лишь 10 % становятся активными членами, из них только у 10 % наблюдаются ремиссии в течение года и более. Более высокие результаты (до 55 %) достигаются при применении комбинированной терапии, включающей индивидуальную психотерапию, групповую терапию и участие в GA. Отмечено, что игроки, супруги которых участвовали в работе групп
«Анонимных игроков», более часто отказывались от игры.

3.3.1 Характеристика психотерапевтической программы
Главная цель психотерапевтической и социальной составляющей – восстановление психического, физического, психологического, семейного и социального статуса пациента, позволяющего реинтегрироваться в общество в условии отказа от азартных игр.
За философскую основу психотерапевтической составляющей лечебнореабилитационного процесса в программе О.Ж. Бузика [13] были взяты основные положения экзистенциальной психологии и психотерапии В. Франкла [56]. Экзистенциальный анализ – одно из направлений современного психоанализа, ориентированное на исследование личности во всей полноте и уникальности её экзистенции (от лат. «exsistentia» – «существование»).
Создатель – швейцарский психиатр и философ Людвиг Бинсвангер
(1881–1966). Л. Бинсвангер ориентировался на исследование подлинного бытия личности, которое обнаруживается при углублении её в себя в ситуации выбора «жизненного плана». Трактуя человеческое существование в контексте трёх временных измерений (прошлого – настоящего – будущего), Л. Бинсвангер полагал, что симптомы заболевания возникают тогда, когда из-за преобладания одного из трёх временных модусов происходит сужение внутреннего мира личности и ограничение горизонта её экзистенциального видения. По Л. Бинсвангеру, особую роль в возникновении симптомов играют уменьшение или исчезновение открытости личности будущему. Как психотерапевтический метод экзистенциальный анализ вначале был ориентирован на лечение неврозов и психозов путём оказания квалифицированного содействия пациентам в осознании ими себя как свободных людей, способных к самоопределению собственного существования. По версии Медарда Босса, целью экзистенциального анализа является излечение людей посредством преодоления запретов, предвзятых понятий и субъективных интерпретаций, заслоняющих бытие от человека, выбор пациентом соответствующего ему способа существования [41]. С позиции психиатра-экзистенциалиста, к каждому пациенту следует подходить с точки зрения его собственных проблем, или «его собственной вселенной». Центральными понятиями являются «быть в мире» или «быть выброшенным в мир», касающиеся первичного ощущения человека как мыслящего существа в окружающем мире. Это «переживание бытия» всегда связано с угрозой небытия, несуществования. В этом источник всеобщего универсального страха, или экзистенциального «отчаяния» [3].
Основное внимание в психотерапевтической программе уделяется способности человека познавать свой внутренний мир, свободно выбирать свою судьбу, ответственности и экзистенциальной тревоге как основному мотивирующему фактору, поиску уникального смысла в бессмысленном мире, одиночеству и отношениям с другими, временности жизни и проблеме смерти. Нормальное развитие личности основывается на уникальности каждого индивида.
В соответствии с вышеизложенным, лечебно-реабилитационная программа для больных с зависимостью от азартных игр должна быть направлена на все формы и стороны человеческого существования. Вследствие болезни зависимости мы видим той или иной степени выраженности «экзистенциальный дефект», который является предметом коррекции. Основная направленность психотерапевтической составляющей лечебнореабилитационного процесса – максимально возможное нивелирование этого дефекта.
Психотерапевтическая работа проводится в соответствии с клиническими показаниями и противопоказаниями, индивидуально для каждого пациента.
Показаниями к проведению психотерапии являются все случаи при отсутствии противопоказаний.
Противопоказания к проведению психотерапевтической работы:
отказ от участия в психотерапевтических мероприятиях;
состояние алкогольного или наркотического опьянения;
тяжёлые проявления алкогольного абстинентного синдрома, опийного абстинентного синдрома;
выраженное обострение синдрома ПВ;
острые психотические расстройства различного генеза;
психопатия в стадии декомпенсации с выраженными расстройствами поведения (агрессия, аутоагрессия);
тяжёлая соматическая или неврологическая патология в состоянии декомпенсации;
наличие выраженных суицидальных тенденций;
выраженное слабоумие (деменция, олигофрения), тяжёлое органическое поражение головного мозга.
Правила проведения психотерапевтической работы:
строгое соблюдение временных границ;
гибкость психотерапевтической роли в зависимости от запросов пациента и терапевтической целесообразности;
наличие психотерапевтического контракта (информирование пациента о целях и методах лечения, получение информированного согласия пациента на прохождение курса лечения, принятие пациентом ответственности за соблюдение основных позиций психотерапевтического контракта).
Основные задачи психотерапевтической работы:
формирование и поддержание мотивации на участие в
психотерапевтических мероприятиях и отказ от азартных игр;
дезактуализация основных проявлений синдрома зависимости от азартной игры и предупреждение рецидивов;
компенсация личностных нарушений, стимуляция личностного роста;
улучшение качества жизни – формирование взаимодействия с ближайшим социальным окружением;
восстановление социального функционирования на основе получения необходимого образования и трудовой занятости.
Психотерапевтический континуум начинается с первого контакта врача с пациентом. Интенсивность и продолжительность психотерапии индивидуальны, зависят от внутриличностного темпа каждого конкретного больного.
Психотерапевтический континуум включает ряд этапов:
Этап установления контакта.
Специальные диагностические мероприятия (психотерапевтическое интервью, психологическое обследование, исследование показателей качества жизни и социального функционирования). Заключение психотерапевтического контракта. Разработка индивидуального психотерапевтического плана.
Психотерапевтические интервенции, реализующие индивидуальную психотерапевтическую программу.
Закрепление позитивных изменений, профилактика рецидивов (возможность сознательного использования полученных в процессе психотерапии средств решения проблем), подбор дальнейшего индивидуального психотерапевтического плана для амбулаторного этапа.
Современная психотерапия наркологических больных направлена на объединение различных методов в комплексные психотерапевтические программы. Потребность создания мультимодальной психотерапии обосновывается необходимостью обеспечить каждого больного эффективным комплексом лечебных средств из арсенала различных психотерапевтических моделей с учётом его индивидуальной и нозологической специфики (табл. 2).

Таблица 2 Этапы и методы психотерапевтической составляющей лечебно-реабилитационного процесса
Этапы Методы диагностики и психотерапии Специалисты
1) Этап установления контакта Методы эмпатического выслушивания (по К. Роджерсу). Методы сочувствия, демонстрирование поддержки и заинтересованности персонала в улучшении состояния пациента, разъяснение роли медикаментозных препаратов в процессе улучшения состояния. Заключение антисуицидального контракта. Врач – психиатрнарколог, врачпсихотерапевт, медицинский психолог
2) Этап специальных диагностических мероприятий. Заключение психотерапевтического контракта. Разработка Опросник качества жизни SF-36.
Тесты: «10 слов», «Пиктограмма»,
«Сравнение понятий», «Интерпретация пословиц и метафор», «Исключение лишнего», «Классификация», методика ММРI Врач – психиатрнарколог, врачпсихотерапевт, медицинский психолог
Этапы Методы диагностики и психотерапии Специалисты
индивидуального психотерапевтического плана (СМОЛ), Шмишека, Люшера,
«Незаконченные предложения». Методики, направленные на оценку депрессивных и невротических реакций: шкала Зунга, опросник Бека, шкала Спилбергера и др., в зависимости от личностных особенностей и течения заболевания. Формирование первичного рабочего соглашения. Заключение терапевтического контракта на изменения
3) Этап
психотерапевтических интервенций, реализующих индивидуальную психотерапевтическую программу Кинотренинги, арт-терапия, телесноориентированная психотерапия, метод биологической обратной связи.
Информационные лекции.
Личностно-ориентированная (реконструктивная), поведенческая, рационально-эмоциональная психотерапия, трансактный анализ, тренинг коммуникативных навыков, метод «психотерапевтического шунтирования», психодрама, ролевые игры, нейролингвистическое программирование (НЛП), аутотренинг, гипнотерапия, элементы символдрамы Врач – психиатрнарколог, врачпсихотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе (инструктор по трудовой терапии, мастер производственного обучения)
4) Этап закрепления позитивных изменений, профилактики рецидивов, подбора дальнейшего индивидуального психотерапевтического плана для амбулаторного этапа Тренинг социальной адаптации, метод «психотерапевтического шунтирования». Индивидуальное и групповое психологическое консультирование. Релаксационная техника и аутогенная тренировка. Гештальт-терапия. Семейная психотерапия Врач – психиатрнарколог, врачпсихотерапевт, медицинский психолог, специалист по социальной работе (инструктор по трудовой терапии, мастер производственного обучения)

В психотерапевтической и реабилитационной работе используются полученные в результате клинического интервью данные о качестве жизни и социальном функционировании пациентов. Параметры качества жизни рассматриваются как важные мишени для проведения психотерапевтической работы.
Психотерапевтические мероприятия в стационаре строятся по разработанному плану.
Направление пациентов в реабилитационное отделение осуществляет лечащий врач линейного наркологического отделения после купирования явлений абстинентного синдрома (10–14-й дни госпитализации). При необходимости, на этапе перевода больного, на приём приглашаются родственники пациента, которые участвуют в программах преодоления созависимости.
В структуру психотерапевтического процесса входит обязательное прослушивание курса информационных лекций по следующим темам:
«Игровая зависимость как биопсихосоциальное заболевание»;
«Симптомы и синдромы игровой зависимости»;
«Этапы формирования ПВИ»;
«Соматические последствия злоупотребления азартными играми»;
«Социальные последствия злоупотребления азартными играми»;
«Психологические последствия злоупотребления азартными играми»;
«Психологическая защита при игровой зависимости»;
«Психотерапия игровой зависимости. Основные принципы психотерапии. Групповая и индивидуальная психотерапия. Задачи психотерапии. Принципы групповой психотерапии»;
«Игровая зависимость – семейная болезнь. Пути преодоления созависимости»;
«Понятие о личности. Структура и границы, отношение к себе, развитие и личностный рост»;
«Профилактика игрового срыва»;
«Способы преодоления трудностей, возникающих на первых порах жизни без азартной игры».
Определяется мотивация пациента на психотерапию, составляется индивидуальный план психотерапевтических мероприятий. В работе с пациентом используются как индивидуальные, так и групповые психотерапевтические методы:
Групповая психотерапия. Занятия проводятся в малых закрытых группах. Количество встреч на стационарном этапе составляет в среднем 10.
Продолжительность каждой встречи 1–1,5 часа. Количество участников – 5–7 человек. Групповая психотерапия основана на мультимодальном системном подходе и включает в себя такие методики, как личностноориентированная (реконструктивная), поведенческая, рациональноэмоциональная психотерапия, трансактный анализ, тренинг коммуникативных навыков, метод «психотерапевтического шунтирования», психодрама, ролевые игры, методики НЛП.
Групповая психотерапия направлена на формирование адекватной самооценки, целостной Я-концепции, помощь и развитие способности распознавать неадекватные паттерны эмоционально-поведенческого реагирования, раскрытие и проработку своих переживаний, научение строить взаимоотношения с другими.
Групповые гипносуггестивные сеансы, при которых лечебное воздействие осуществляется через внушение в изменённом состоянии сознания. Проводится внушение желательных изменений в самочувствии, в общем состоянии, течении болезни в плане создания социально позитивных форм поведения. Занятия проводятся в открытых группах количеством от 15 до 20 человек. Включают в себя элементы аутотренинга, гипнотерапии, элементы символдрамы.
Индивидуальная психотерапия включает в себя такие методы, как личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, когнитивноповеденческая психотерапия, рационально-эмоциональная, поддерживающая психотерапия, элементы трансактного анализа, элементы психодрамы, гештальт-терапии, элементы НЛП, трансовые техники. Индивидуальная психотерапия направлена на восстановление способности к самозащите, формирование адекватной самооценки, способности к рефлексии, саморегуляцию аффективной сферы и контроль над импульсами, а также на развитие способности поддерживать близкие межличностные отношения.
Метод «психотерапевтического шунтирования»
В основе метода лежит клинико-психопатологическая диагностика психического состояния пациента с выявлением психопатологических изменений, возникших вследствие заболевания [11]. В трактовке метода используется принятый в отечественной психиатрии и наркологии понятийный аппарат, служащий для описания клинических психиатрических феноменов. Соответственно устоявшимся понятиям, психический аппарат разделяется на составляющие его сферы. Проводя то или иное психотерапевтическое воздействие и обращаясь к личности в целом, мы, тем не менее, воздействуем на ту или иную сферу психики больного. Каждая из отдельных методик адресуется к той или иной функции психического аппарата. Патологические изменения, возникающие вследствие болезни зависимости, разнонаправлены и затрагивают различные сферы и функции: аффективную, когнитивную, волевую сферу, расстройства поведения. Метод предполагает воздействие через наиболее сохранные функции психического аппарата пациента (либо мышление, либо чувства, либо поведение) на сниженные (деформированные, изменённые). Другими словами, речь идёт о наложении «психотерапевтических шунтов» (анастомозов) в тех случаях, когда не представляется возможным действовать, непосредственно обращаясь к чувствам или когнитивной сфере пациента. Таким образом, при интеллектуальной изменённости и нарушениях в сфере мышления, стремимся воздействовать на эмоционально-аффективную сферу и наоборот. То, что пациент не в состоянии понять, он может почувствовать.

Например пациент с зависимостью от азартных игр и алкоголя стал эмоционально сниженным, мало откликаемым при достаточной сохранности мышления. Работа в этом случае будет направлена на стимуляцию его чувственности, на расширение спектра его эмоционального реагирования через когнитивную сферу. Просим пациента подумать, что в той или иной ситуации чувствуют его близкие и значимые для него люди, и проводим «чувственный тренинг», мысленно перенося пациента в схожие ситуации. Затем идёт проработка и оценка пациентом своих чувств, эмоций, ощущений.
В случае, когда изменения психической деятельности в большей степени связаны с расстройствами когнитивной сферы, а способность чувствовать и переживать (сопереживать) расстроена в меньшей степени, проводим психотерапевтическую работу в противоположном направлении. Обращаясь к чувствам пациента, просим его подумать о собственной перспективе и о перспективе, ожидающей его близких и родственников в случае продолжения им злоупотребления алкоголем, игры в игровые автоматы.
Если у пациента в большей степени страдает поведение, то, обращаясь к наиболее сохранной функции психического аппарата, стремимся (через чувства или когнитивную сферу) воздействовать на его паттерны поведения. Анализируются и прорабатываются все нюансы поведения как в состоянии «опьянения», эйфории от игры (абстиненции, при актуализации ПВ), так и в ремиссионный период. Оцениваются контролируемость и неконтролируемость поступков и поведения в целом в зависимости от психопатологического состояния. Отрабатываются варианты альтернативного поведения и возможные механизмы противостояния и защиты от неконтролируемого поведения.
Работа проводится как индивидуально, так и в группе. На начальных этапах – исключительно индивидуально. Проводится клиническая и психологическая диагностика наиболее сохранных и наиболее нарушенных функций психического аппарата. Эти стороны функционирования разбираются с самим пациентом. Затем, непосредственно применяя технику «шунтирования», активизируются (в позитивном направлении) изменённые
психические функции. Заключительный этап «закрепления результатов» проводится уже в группе пациентов, прошедших индивидуальный этап. В группе в окружении заинтересованных пациентов происходит обмен позитивным опытом, который каждый пациент вынес из индивидуальных занятий. Главная цель – научиться противостоять зависимости от азартных игр и найти в себе точки опоры для социальной адаптации в обществе.
В работе метода применяются следующие основные психотерапевтические технические приёмы: оптимизация, поддержка, информирование, обучение, стимуляция, конфронтация, обесценивание, ятрогенизация, индоктринирование и др. В процессе психотерапии осуществляются эмоциональная поддержка и одобрение любых позитивных изменений в поведении, мышлении и эмоциональности пациента.
Посещение информационных лекций фиксируется на стандартном бланке, который вносится в историю болезни. Индивидуальные и групповые занятия фиксируются в истории болезни.
В среднем психотерапевтическая программа рассчитана на 20–25 дней, но при заинтересованности пациента в продолжении психотерапевтических занятий курс лечения может быть продлён.
По окончании курса лечения с пациентами обсуждается дальнейший план реабилитационной программы (индивидуальное наблюдение нарколога, психолога, психотерапевта в условиях амбулаторного приёма, посещение группы поддержки, групп анонимных алкоголиков, АА).

3.4 Социальная составляющая лечебно-реабилитационного процесса
Социальная составляющая направлена на решение вопросов трудовой, профессиональной, семейной реабилитации.
Задачи социальной составляющей:
восстановление, коррекция и формирование нормативных личностных и социальных качеств больных;
возвращение пациентов в семью и общество;
формирование у больного нового стиля жизни без азартных игр; — понимание своих ценностей и жизненных задач на новом, более высоком уровне и обучение технике профилактики рецидивов.
В процессе реализации лечебно-реабилитационной программы большая роль отводится социальному работнику, который наблюдает за поведением пациентов, проводит индивидуальные беседы. При необходимости оказывает помощь ведущим малых групп (проводит письменные занятия с пациентами). В линейных отделениях проводит работу по мотивированию больных на переход в реабилитационную программу. Принимает участие в работе информационного блока реабилитационной программы. Участвует в совещаниях сотрудников, посвящённых оценке статуса пациентов, делает доклады о состоянии пациента. Также социальный работник отвечает за соблюдение распорядка дня в центре и за ежедневную работу в вечернее и ночное время. Наблюдает за поведением пациентов, при необходимости проводит индивидуальное консультирование и (или) индивидуальные беседы. Проводит ежедневные завершающие занятия. Участвует в совещаниях сотрудников, посвящённых оценке статуса пациентов, делает доклады о состоянии пациента. Участвует в рабочих совещаниях сотрудников.
Для каждого пациента составляется индивидуальный реабилитационный профиль (портрет), в котором учитываются личностные особенности, коморбидная патология, наличие других зависимостей, мотивация к отказу от азартных игр, конкретные актуальные проблемы, показатели качества жизни и социального функционирования. Показатели индивидуального реабилитационного профиля являлись предметом проработки при индивидуальной психотерапии.
Как правило, больные, которые включаются в лечебно-реабилитационные программы, уже потеряли социальные связи и зачастую не имеют средств к существованию. Эти больные не могут самостоятельно решить проблему трудоустройства или получения профессии. Больные после выписки из наркологического стационара не обращаются в Центры занятости населения или в учреждения социальной помощи и продолжают вести асоциальный образ жизни, что резко сокращает длительность ремиссии, снижает качество жизни.
В связи с этим на стационарном этапе реабилитации в наркологическом учреждении начинается работа по легализации статуса безработного, профессиональной подготовке, переподготовке и трудоустройству больных с тем, чтобы к моменту перевода на амбулаторное наблюдение у больного были сформированы определённые социальные связи и навыки.
В рамках реализации программы реабилитации может проводиться сотрудничество с Центром занятости населения по организации профориентации больных реабилитационного отделения с целью формирования у пациентов осознанного профессионального самоопределения, соответствующего индивидуальным особенностям личности и состоянию рынка труда.
Больные, включённые в реабилитационную программу, могут вместе с психологами и социальными работниками проводить встречи с сотрудниками Центра занятости населения, посещать «ярмарки вакансий».
В процессе социальной реабилитации во взаимодействии со службой занятости нуждающимся больным оформляется статус «безработного», больные направляются на курсы профессиональной переподготовки с получением стипендий от службы занятости, восстанавливаются паспорта, ведётся работа по оформлению пенсий, розыску родных и иная работа социальной направленности.
В социальной работе с пациентами используют следующие методы и техники:
индивидуальное и групповое психологическое консультирование, в частности метод усиления мотивации, конфронтационный метод, метод группового взаимодействия, когнитивно-поведенческий подход;
релаксационная техника и аутогенная тренировка как антистрессовая методика;
семейная терапия;
гештальт-терапия;
групповая психотерапия.
Работа в малых психотерапевтических группах по заданиям – основной метод, используемый в программе в рамках социальной составляющей. Главные направления работы групп: самопознание, самораскрытие, работа с чувствами и их проявлениями, тренинг межличностного общения, овладение навыками отреагирования глубинных эмоциональных переживаний, тренинг поведения в экстремальных ситуациях, групповой анализ самостоятельной работы по заданиям.
Работа на сессиях индивидуальной психотерапии направлена на преодоление системы отрицания, осознание личностных проблем, поиск их путей решения. Для самостоятельной работы выдаются задания. Совместно с пациентом составляется индивидуальная программа выздоровления.
Медитация (саморегуляция). Освоение техники медитации даёт пациенту один из инструментов управления настроением, позволяет овладеть навыками релаксации.
В конце каждого дня проводится психотерапевтическое упражнение «Итоги дня». Это ежедневное занятие даёт пациенту возможность самоанализа своих чувств, настроений, поступков, испытанных за день.
Пациент постепенно входит в семейную и социальную среду. С помощью сотрудников и членов терапевтического сообщества он овладевает новыми для себя либо забытыми приёмами межличностного общения, эмоционального реагирования, навыками решения возможных конфликтов, осваивает модели трезвого поведения, устанавливает новые социальные связи.
На этом этапе пациент имеет возможность получать поддержку персонала и сообщества ААИ и (или) «Анонимных наркоманов» (АН), консультироваться в отношении последствий своего поведения и эмоциональных реакций, развивать иные, по сравнению с прошлыми, социальные связи.
Семейная терапия – неотъемлемая составляющая помощи пациентам. Цель данной работы в том, чтобы научить членов семьи зависимого от азартных игр адекватно ограждать себя от патологического воздействия на их личность проявлений болезни зависимого человека и наработать способы конструктивного изменения патологической семейной системы взаимоотношений.
В соответствии с целями реабилитационного процесса на разных его этапах осуществляются различные модели организации ресоциализации больных, включая перевод больных в отделение дневного стационара.
К работе привлекаются медицинские и социальные работники, инструкторы по трудовой терапии, мастера производственного обучения и профессионального образования. Больные привлекаются к трудотерапии для работы в хозяйственном секторе наркологического стационара.
На всём протяжении пребывания в стационаре с больными проводят мероприятия по профилактике возможных срывов и рецидивов, направленные на формирование стойкой и продолжительной ремиссии.
После выписки из стационара все пациенты переводятся на амбулаторный этап реабилитации для постепенного вхождения в привычные средовые условия, происходит отход от образа жизни, связанного с длительным пребыванием в реабилитационном центре, приобретение навыков самостоятельного и ответственного поведения.

Контрольные вопросы и задания
Назовите основную цель лечебно-реабилитационной программы для лиц, страдающих зависимостью от азартных игр.
Каковы ведущие цели психофармакотерапии при лечении пациентов с зависимостью от азартных игр?
Назовите основную цель психофармакотерапии при ИАС.
Какие виды психотерапии используют при лечении пациентов с зависимостью от азартных игр?
Каковы противопоказания к проведению психотерапевтической работы при лечении пациентов с зависимостью от азартных игр?
Каковы основные задачи психотерапевтической работы при лечении пациентов с зависимостью от азартных игр?
Назовите основные этапы и методы психотерапевтической составляющей лечебно-реабилитационного процесса при лечении пациентов с зависимостью от азартных игр.
В чём основа метода «психотерапевтического шунтирования» при лечении пациентов с зависимостью от азартных игр?
В чём задачи социальной составляющей реабилитации при лечении пациентов с зависимостью от азартных игр?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Зависимость от азартных игр в последние годы стала одной из серьёзных социальных и медицинских проблем в российском обществе. По общемировой статистике, патологическим игроком становится каждый двухсотый игрок. Распространённость игровой зависимости среди населения составляет предположительно 2–3 %, преобладают мужчины в возрасте 20–30 лет [28, 49].
Зависимость от азартных игр имеет выраженные социальные и медицинские последствия. У патологических игроков имеется высокий суицидальный риск, нарушаются межличностные взаимодействия в семье и на работе. Возникают финансовые проблемы, связанные с большой материальной задолженностью, что зачастую становится причиной криминального поведения.
В МКБ-10 (шифр F63.0) ПВИ относится к группе «Расстройства привычек и влечений». Основным диагностическим критерием данного заболевания является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, которое продолжается и часто усугубляется, несмотря на социальные последствия.
Зависимость от азартных игр является такой же зависимостью со всеми клиническими признаками, как зависимость от алкоголя или наркотиков, и имеет ряд характерных психопатологических проявлений, таких как ПВ, рост толерантности, абстинентный синдром, клиническая динамика, изменения личности. Было отмечено сходство между зависимостью от азартных игр и расстройством психики вследствие злоупотребления ПАВ: толерантность, абстинентный синдром, потеря контроля (DSM-III-R).
Вопрос о едином патогенетическом механизме возникновения зависимости от ПАВ и игровой зависимости рассматривался с разных точек зрения отечественными и зарубежными исследователями. Высказывается мнение, что патофизиологической основой ПВИ является серотониновая, дофаминовая и норадреналиновая дисфункция. Доказано, что при игровой зависимости имеются нарушения в системе «подкрепления» мозга (стволовые и лимбические структуры).
Кроме того, не вызывает сомнений роль наследственности в этиологии и патогенезе лудомании – больные с зависимостью от азартных игр значительно чаще, чем здоровые, имеют родственников, страдающих этим заболеванием.
У больных с зависимостью от азартных игр наблюдается в той или иной степени выраженность нарушения адаптации в обществе: в семье, трудовой деятельности, личностной реализации и др.
Всё вышесказанное подчёркивает единство механизмов зависимости от азартных игр и зависимости от ПАВ.
Следует подчеркнуть ещё один важный момент: наблюдается рост числа больных игровой зависимостью, формирующейся как на фоне уже имеющейся зависимости от ПАВ, так и на фоне других психических заболеваний.
На формирование игровой зависимости влияют многие факторы. У больных отмечается высокая плотность отягощённости психическими и наркологическими заболеваниями, в том числе наследственная отягощённость игровой зависимостью. Анализ преморбидной личности показывает, помимо акцентуированных черт, наличие той или иной степени выраженности явлений психического инфантилизма. Наибольшие его проявления выявлены в группе больных с игровой зависимостью без коморбидной патологии.
Большинство семей, в которых воспитывались пациенты, относятся к дисфункциональным. Среди преморбидных факторов риска развития зависимости высока встречаемость таких, как отсутствие одного родителя в результате смерти, развода или длительной разлуки, эмоциональная депривация. Обращает на себя внимание большой процент семей, где культивируется высокое значение денег, их приоритет в жизни.
Субъективные мотивы приобщения к азартным играм в начале формирования заболевания различаются. Первые небольшие выигрыши часто впечатляют и вселяют оптимизм относительно последующей игры, остаются в памяти надолго. По мере формирования игровой зависимости основной мотивировкой к азартной игре выступает стремление к снятию состояния психического и физического дискомфорта, вызванного вынужденным воздержанием от игры.
Выделяют следующие клинико-динамические категории зависимости от азартных игр: манифестация игровой зависимости, становление игровой зависимости, толерантность.
После продромального периода (несистематизированные нечастые эпизоды участия в азартной игре) наступает период манифестации заболевания. Манифестация игровой зависимости определяется с момента появления ПВИ, учащения эпизодов игры, снижения контроля за количеством проигранных денег и временем, проведённым за игрой.
Становление зависимости от азартных игр определяется от времени начала систематической игры до возникновения и сформированности игрового абстинентного синдрома, возникновения и продолжительности игровых «запоев» или появления постоянной формы игры, «светлых промежутков», а также нарастания толерантности.
Таким образом, манифестация и становление игровой зависимости проходят определённые этапы. После продромального периода
(несистематизированные нечастые эпизоды участия в азартной игре) наступает период собственно манифестации заболевания. Формируются основные симптомы и синдромы зависимости: ПВИ, учащение эпизодов игры, снижение контроля за количеством проигранных денег и временем, проведённым за игрой, рост толерантности, ИАС. С момента формирования ИАС определяется развёрнутая клиническая стадия игровой зависимости.
Состояние пациента с зависимостью от азартных игр, возникающее вслед за началом игры, как уже говорилось, определяется как игровое «опьянение» по аналогии с опьянением при зависимости от ПАВ. Игровое «опьянение» сопровождается изменениями, прежде всего, в психическом реагировании, причём в начале «опьянения» и в конце его клиническая картина различается по своим проявлениям. Проанализированы в динамике изменения в психической сфере больных во время игрового «опьянения» с учётом следующих параметров: психомоторная активность, сознание, ориентировка во времени, внимание, аффект, восприятие, мышление.
Через 12–24 часа после окончания игры у больных развивается ИАС, одно из основных проявлений которого – патологическое влечение к игре. Для оценки выраженности психопатологических компонентов ПВИ в динамике была разработана «Шкала определения оценки тяжести патологического влечения к игре». Исходя из общности патогенетических механизмов зависимости от азартных игр и зависимости от ПАВ, клинической общности проявлений болезней зависимости, для учёта признаков ПВИ, входящих в шкалу, за основу шкалы ПВИ взята разработанная и успешно применяемая в настоящее время шкала оценки ПВА [4].
На различных этапах заболевания (ИАС, этап становления ремиссии, ремиссионный период) ПВИ имеет свои особенности, в зависимости от преобладания и выраженности (интенсивности) составляющих его компонентов: идеаторного, аффективного, поведенческого и вегетативного (О.Ж. Бузик) [13].
С первого дня развития ИАС назначается психофармакотерапия в соответствии с выявленными нарушениями: преобладающими компонентами ИАС, наличием или отсутствием коморбидной психопатологии или сочетанной зависимости от ПАВ.
Исследование качества жизни у больных с зависимостью от азартных игр направлено на изучение планирования клинической помощи пациентам и для лучшего понимания пациентов, поскольку от рассмотрения этих аспектов в большей степени зависят возникновения срывов и рецидивов, а также качество и продолжительность ремиссии.
Полученные в результате исследования данные рассматриваются как важные мишени для проведения психотерапевтической работы. Показатели качества жизни по различным осям отражают экзистенциальные проблемы пациентов и составляют «экзистенциальный дефект», который является предметом для психотерапевтической проработки и коррекции. Конечная цель психотерапевтической и реабилитационной работы – улучшение качества жизни и социального функционирования больных в ремиссии.
Таким образом, оценка показателей качества жизни является важным и необходимым этапом работы с больными, страдающими зависимостью от азартных игр. Причинами, лежащими в основе нарушений показателей качества жизни, являются сочетание преморбидных факторов, наличие сопутствующей психической патологии и сочетанной зависимости от ПАВ, психические нарушения, возникшие вследствие игровой зависимости.
Лечебно-реабилитационная программа должна соответствовать своей главной цели: полный отказ от азартных игр и ПАВ, качественные позитивные личностные изменения у пациентов и их родственников, изменение взаимоотношений с окружающим миром. Это обеспечивается тремя составляющими процесса: медикаментозной, психотерапевтической и социальной. Этапность лечебно-реабилитационного процесса обеспечивает преемственность между стационарной и амбулаторной помощью.
Основными критериями эффективности проведённых лечебнореабилитационных мероприятий являются качество и продолжительность ремиссии, отсутствие срывов и рецидивов заболевания.

ПРИЛОЖЕНИЕ
Шкала определения оценки тяжести патологического влечения к игре
Компоненты и клинические признаки ПВИ Баллы
ИДЕАТОРНЫЙ КОМПОНЕНТ
I. Расстройства первого уровня
1. Мысли об игре возникают эпизодически или отсутствуют, проявляются и усиливаются при разговорах на тему игры или нахождении в игровом зале. Они не затмевают и не подменяют другие жизненные интересы. Критика к игровой зависимости формальная. Установка на лечение ситуационная. 1 балл
2. Мысли об игре актуальны, возникают часто, влияют на все интересы больного, занимают значительную часть времени. Больной предпочитает говорить на «игровую» тематику, с трудом отвлекается на другие темы, невнимателен, задумчив. Недостаточно интересуется нейтральными для него событиями. Критика к болезни частичная. Возникают мысли о нецелесообразности лечения. Пессимистическая оценка жизненной перспективы. 2 балла
3. Мысли об игре и на темы, связанные с игрой, постоянны, подавляют или исключают другие мысли, характеризуются гиперболичностью, влияют на намерения и действия пациента. Они не поддаются разубеждению, отвлечению. Имеют место представления сцен игры с участием самого игрока. Любая поступающая информация соизмеряется с возможностью реализации в игре. Отсутствие критики к болезни. Мысли о лечении не возникают и полностью отвергаются при предложении со стороны. Возможно появление идей самообвинения и суицидальных мыслей. 3 балла
II. Расстройства второго уровня
Отсутствуют 0 баллов
В первую очередь характеризуются специфическим идеаторным фоном (настроенностью), который проявляет себя настороженностью (недоверием) к людям, ощущением недоброжелательности и неискренности с их стороны, восприятием других людей (в том числе и членов семьи) как угрозы собственному благополучию; убеждённостью в своей необычности, особых способностях, отличности от других, ощущением наделённости даром особого везения, верой в свою удачливость.
Конкретные проявления заключаются в следующих наиболее часто встречающихся расстройствах: 1) сверхобобщение; 3 балла

Компоненты и клинические признаки ПВИ Баллы
произвольное умозаключение;
избирательное абстрагирование; 4) преувеличение и преуменьшение; 5) персонификация.
АФФЕКТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ
I. Депрессивная симптоматика
1. Хмурый взгляд, неразговорчивость, грустное выражение лица, сниженное настроение. 1 балл
2. Снижение интереса к окружающему, подавленное настроение, отсутствие желания работать или что-либо делать, уменьшение потребности в общении, чувство вины перед близкими за своё поведение. 2 балла
3. Снижение витальных потребностей, угнетённое тоскливое настроение, «потухший взгляд», общая подавленность, стремление к одиночеству, отвержение эмоциональных контактов, безразличие к окружающему, безучастность. 3 балла
II. Тревога
1. Возникает временами, при воспоминаниях об игре или негативных событиях, связанных с её последствиями (проигранных деньгах, семейных конфликтах и др.). 1 балл
2. Отмечается большую часть дня. Связана, как правило, с мыслями об игре или с игровыми событиями, но возможна и вне этой связи. 2 балла
3. Постоянная, как фон с приступообразным усилением. Напряжённое ожидание надвигающейся неопределённой опасности с ощущением своего полного бессилия перед ней. 3 балла
III. Эмоциональная лабильность
1. Перепады настроения, возникающие при воспоминании о негативных последствиях игры и связанных с ней событиях или при разговорах на игровую тематику. 1 балл
2. Частые перепады настроения, возникающие как ситуационно, так и без внешних видимых причин, сопровождающиеся взволнованностью и слезливостью. 2 балла
3. Выраженные перепады настроения, наблюдающиеся в течение всего дня, слезливость, необоснованная обидчивость, требование к себе повышенного внимания, сочувствия. 3 балла
IV. Дисфория
1. Гневливость, ворчливость, конфликтность, недовольство собой и окружающими. 1 балл

Компоненты и клинические признаки ПВИ Баллы
2. Напряжённость, раздражительность, злобность с приступами тоскливогневливого отчаяния. 2 балла
3. Тоска, подавленность, взрывчатость, вспышки агрессии или аутоагрессии. 3 балла
ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ
1. Некоторая суетливость и непоседливость при разговорах на тему игры. Активное поддержание разговоров на игровую тематику. Податливость к провоцированию и индуцированию на игру со стороны других пациентов.
Настроенность на приём лекарств. 1 балл
2. Пронос игральных карт в стационарное отделение, организация групповой игры с вовлечением других больных. Заключение пари со ставками на телевизионные футбольные матчи. Игра в компьютерные, карточные и другие игры. Стремление к заключению пари с больными и даже персоналом по любому поводу. Конфликтность с персоналом при напоминании о приёме лекарственных препаратов. 2 балла
3. Пассивность, молчаливость, раздражительность. Конфликтность с персоналом. Настоятельная просьба отпустить на несколько часов для решения «важных» проблем на работе или дома. Негативизм при необходимости приёма лекарств. Снижение чувства дистанции при общении с врачом и медицинским персоналом, повышенная претенциозность, несоблюдение режима отделения, требование к себе особого внимания. Временами неусидчивость и беспокойство. Возможно суицидальное поведение. 3 балла
ВЕГЕТАТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ
I. Нарушения сна
1. Трудность засыпания с явлениями ментизма на игровую тематику, иногда раннее пробуждение. 1 балл
2. Трудность засыпания, частые пробуждения с трудностью последующего засыпания, раннее пробуждение с чувством разбитости, невыспанности. 2 балла
3. Трудность засыпания, частые пробуждения, тревожный поверхностный сон, нередко полное отсутствие сна. 3 балла
II. Сновидения
1. Сновидения на игровую тематику, как правило, эмоционально нейтральные или позитивно окрашенные с картинами выигрышных ситуаций, в которых сам больной является центральным персонажем. Сон часто односюжетный. Больной без особой детализации может воспроизвести основную фабулу сна. 1 балл
Компоненты и клинические признаки ПВИ Баллы
2. Яркие эмоционально насыщенные сновидения на игровую тематику, как правило, негативно окрашенные со сценами значительных проигрышей или «постоянно ускользающих» выигрышей и невозможностью отыграться. При частых пробуждениях отмечается либо смена сюжета сна, либо стереотипно повторяющееся сновидение с клишированным негативным финалом. Стройное воспроизведение сна затруднено из-за его многосюжетности и поглощённости общим эмоционально негативным фоном. 2 балла
3. Кошмарные сновидения как на игровую тематику (угроза расправы со стороны кредиторов или правоохранительных органов за растрату казённых денег), так и на тематику катастроф (крушение поезда, в котором погибает либо сам больной, либо его родственники; землетрясение, кораблекрушение, автокатастрофа и т.п.). При поверхностном сне эмоциональные реакции ярки, насыщенны. Больного нередко охватывает страх, поскольку он не всегда сразу понимает, где сон, а где явь. Воспроизведение сна затруднено, так как при попытке его описания больной вспоминает, прежде всего, эмоциональное состояние, с ним связанное, что затрудняет воспроизведение. 3 балла
III. Нарушения аппетита
1. Неустойчивость аппетита, порой с ощутимым изменением вкусовых пристрастий (потребность в сладкой, солёной, копчёной или другой пище). 1 балл
2. Выраженное изменение аппетита (снижение или, наоборот, повышение), с нередко возникающими диспепсическими расстройствами (тошнота, ощущение тяжести в желудке, жжение в эпигастральной области и др.) при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта. 2 балла
3. Полное отсутствие аппетита или значительно повышенный аппетит без ощущения сытости. Возможно изменение (извращение) или выраженное снижение вкусовых ощущений. 3 балла
ВСЕГО

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Агибалова, Т.В. Аффективные расстройства в структуре игрового абстинентного синдрома / Т.В. Агибалова // Материалы Юбилейной научной сессии: психоневрология в современном мире (Санкт-Петербург, 14–18 мая 2007 г.) / Под ред. проф. Н.Г. Незнанова, ФГУ СПб НИПНИ им. Бехтерева. – СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. – С. 168.
Акопов, А.Ю. Психотерапевтический метод контраддиктивной стимуляции. Лечение игровой зависимости / А.Ю. Акопов. – СПб.:
Академия информациологии, 2004. – 55 с.
Александер, Ф. Человек и его душа: познание и врачевание от древности и до наших дней / Пер. с англ. Ф. Александер, Ш. Селесник. – М.:
Прогресс-Культура; Издательство Агентства «Яхтсмен», 1995. – 608 с.
Альтшулер, В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии / В.Б. Альтшулер. – М.: Издательский дом в Москве «Имидж», 1994. – 216 с.
Арзуманов, Ю.Л. О медицинских аспектах игромании. Методы выявления, реабилитации и профилактики: материалы конференции
«Игромания. Мифы и реальность» (Москва, 28 мая 2003 г.) /
Ю.Л. Арзуманов // Наркология. – 2004. – № 4. – С. 15.
Блейхер, В.М. Толковый словарь психиатрических терминов /
В.М. Блейхер, И.В. Крук; под ред. С.Н. Бокова. – Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 1995. – С. 362.
Бобров, А.Е. Игровая зависимость: старая или новая проблема психиатрии? / А.Е. Бобров, Е.А. Кузнецова-Морева // Игровая зависимость: мифы и реальность. Материалы международной конференции / Под ред. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2007. – С. 3–8.
Ботвинник, М.Н. Мифологический словарь / М.Н. Ботвинник,
М.А. Коган, М.Б. Рабинович, Б.П. Селецкий. – М.: Просвещение, 1965. – 300 с.
Брюн, Е.А. Опыт использования антропологического принципа в анализе наркологических проблем / Е.А. Брюн // Этнографическое обозрение РАН. – 1998. – № 1. – С. 50–59.
Брюн, Е.А. Стандарты организации наркологической помощи / Е.А. Брюн // Новые лекарственные средства. – 2006. – Вып. 7. – С. 31–35.
Бузик, О.Ж. Метод «психотерапевтического шунтирования» в лечении больных игровой зависимостью, сочетающейся с различными формами химической зависимости / О.Ж. Бузик // Материалы 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (Москва, 7 июня 2006 г.). – Москва, 2006. – С. 87-89.
Бузик, О.Ж. Клинические проявления игрового опьянения и игрового абстинентного синдрома у больных с зависимостью от азартных игр / О.Ж. Бузик, Т.В. Агибалова // Довженковские чтения: Материалы VIII Украинской научно-практической конференции с участием международных специалистов – Харьков: ТОВ «ВП Плеяда», 2007. –
С. 70-74.
Бузик, О.Ж. Зависимость от азартных игр: клинико-динамические особенности / О.Ж. Бузик // Наркология. – 2008. – № 4(76). – С. 49–52.
Бузик, О.Ж. Шкала оценки тяжести патологического влечения к азартным играм / О.Ж. Бузик, Т.В. Агибалова // Вопросы наркологии. – 2011. – № 1. – С. 47-53.
Бухановский, А.О. Патологический гемблинг: подход к классификации / А.О. Бухановский, В.А. Солдаткин // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии. Материалы российской конференции (Москва, 9–11 октября 2007 г.). – М., 2007. – С. 266–267.
Гельдер, М. Оксфордское руководство по психиатрии: в 2 т. Т. 2./
М. Гельдер, Д. Гет, Р. Мейро; пер. с англ. Т. Кучинская, Н. Полищук. – Киев: Сфера, 1999. – С. 356–357.
Геродот. История в девяти томах / Геродот; пер. Г.А. Стратановского. –
М.: Ладомир, ООО «Фирма «Издательство АСТ», 1999. – 752 с.
Даль, В.И. Толковый словарь живого великорусского языка: в 4 т. / В.И. Даль. – М.: Русский язык, 1991.
Егоров, А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции (обзор) /
А.Ю. Егоров // Аддиктология. – 2005. – № 1. – С. 65–77.
Егоров, А.Ю. О нарушении межполушарного взаимодействия при психопатологических состояниях / А.Ю. Егоров // Журнал эволюционной биохимии и физиологии. – 2003. – Т. 39. – № 1. – С. 41–52.
Егоров, А.Ю. Сравнительное исследование психологических
особенностей наркозависимых и гемблеров / А.Ю. Егоров, Е.А. Волкова / Материалы Межрегиональной научно-практической конференции
«Общество против наркотиков» (Казань, 18–19 октября 2006 г.). – Казань, 2006. – С. 68–72.
Забелин, И.Е. Домашний быт русских царей в XVI и XVII столетиях.
Книга первая. Государев двор, или дворец / И.Е. Забелин. – М.: Книга, 1990. – 418 с.
Зайцев, В.В. Как избавиться от пристрастия к азартным играм / В.В. Зайцев, А.Ф. Шайдулина. – СПб.: Издательский дом «Нева»; М.:
ОЛМА-ПРЕСС Экслибрис, 2003. – 128 с.
Зайцев, В.В. Патологическая склонность к азартным играм – новая проблема российской психиатрии / В.В. Зайцев // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. – Т. 10. – Вып. 3. – С. 52–58.
Иллюстрированный энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона: в 24 томах. – М.: Изд-во «Эксмо», 2005–2006 гг.
Искусство Эгейского мира и Древней Греции / Под ред.
Ю.Д. Колпинского. – М.: Искусство, 1970. – 446 с.
Калмыков, Е.А. Нейровизуализированная картина патологического гемблинга / Е.А. Калмыков, В.А. Солдаткин, А.О. Бухановский // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии. Материалы российской конференции (Москва, 9–11 октября 2007 г.). – М., 2007. – С. 279–280.
Каплан, Г.И. Клиническая психиатрия: в 2 т. / Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок; пер. с англ. докт. мед. наук В.Б. Стрелец. – М.: Медицина, 1994. – С. 482.
Качалов, П.В. Психодинамические механизмы перверсии и игровая аддикция / П.В. Качалов // Игровая зависимость: мифы и реальность. Материалы международной конференции / Под ред. акад. РАМН
Т.Б. Дмитриевой. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2007. –
С. 40–50.
Комарова, Л.Э. Роль патологических внутренних объектных отношений в генезисе игровой зависимости / Л.Э. Комарова // Игровая зависимость: мифы и реальность. Материалы международной конференции / Под ред. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2007. – С. 51–61.
Коран / Пер. с арабского И.Ю. Крачковского. – М.: СП ИКПА, 1990. –
512 с.
Короленко, Ц.П. Психосоциальная аддиктология / Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева. – Новосибирск: Издательство «Олсиб», 2001. – 251 с.
Лесков, А.М. Курганы: находки, проблемы / А.М. Лесков. – Л.: Наука, 1981. – 168 с.
Линдер, И.М. Шахматы на Руси / И.М. Линдер; АН СССР. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: Наука, 1975. – 207 c.
Лоскутова, В.А. Подходы к терапии нехимических зависимостей / В.А. Лоскутова // Игровая зависимость: мифы и реальность. Материалы международной конференции / Под ред. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2007. – С. 75–81.
Малыгин, В.Л. Патологический гемблинг. Динамика
психопатологических нарушений в структуре игрового цикла / В.Л. Малыгин, Г.С. Хвостиков, Я.В. Малыгин // Материалы Юбилейной научной сессии: психоневрология в современном мире (Санкт-Петербург, 14–18 мая 2007 г.) / Под ред. проф. Н.Г. Незнанова, ФГУ СПб НИПНИ им. Бехтерева. – СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. – С. 190–191.
Малыгин, В.Л. Психопатология расстройств у зависимых от игры /
В.Л. Малыгин, Б.Д. Цыганков // ХIV Съезд психиатров России. – М., 2005. – С. 356.
Махабхарата. Рамаяна / Пер. с санскрита С. Липкина, подстрочные переводы О. Волковой и Б. Захарьина. – М.: Издательство
«Художественная литература», 1974. – 608 с.
Менделевич, В.Д. Гемблинг как стержневая аддикция / В.Д. Менделевич // Игровая зависимость: мифы и реальность. Материалы международной конференции / Под ред. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2007. – С. 82–86.
Немировский, А.И. Древняя Индия / А.И. Немировский. – М.: ООО «РИЦ Литература»; ООО «Мир книги», 2004. – 432 с.
Овчаренко, В.И. Психоаналитический глоссарий / В.И. Овчаренко. – Минск: Высшая школа, 1994. – 307 с.
Папырин, В.Д. К вопросу зависимости от азартных игр. Современные достижения наркологии / В.Д. Папырин // Материалы международной конференции, посвящённой 20-летию Национального научного центра наркологии (Москва, 21–22 ноября 2005 г.). – М., 2005. – С. 87–88.
Платон (427-347 до н. э.). Сочинения: в 3 т. / Платон; [пер. с древнегреч.]; под ред. А. Ф. Лосева и В. Ф. Асмуса. – М.: Мысль, 1968–1972.
Потапова, В.А. Предиспозиция и основные психодинамические феномены игровых аддикций / В.А. Потапова // Игровая зависимость: мифы и реальность. Материалы международной конференции / Под ред. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2007. – С. 117–126.
Семке, В.Я. Клинико-динамический подход к систематике аддикций /
В.Я. Семке, Н.А. Бохан, А.И. Мандель // Наркология. – 2005. – № 12. –
С. 30–35.
Сидоров, П.И. Наркологическая превентология / П.И. Сидоров. – М.:
Гениус, 2005. – 797 с.
Скокаускас, Н. Некоторые аспекты патологического влечения к азартным играм / Н. Скокаускас, Р. Саткявичюте, Б. Бурба // Психиатрия. – 2004. – № 03(09). – С. 59–65.
Словарь древнерусского языка (XI–XIX вв.): в 10 томах / Гл. ред. чл.корр. АН СССР Р.И. Аванесов. – М.: Русский язык, 1988–2002 (издано 6 томов).
Солдаткин, В.А. Патологическое влечение к азартным играм: клиникодинамическая модель развития / В.А. Солдаткин, А.О. Бухановский // Материалы ХIV Съезда психиатров России. – М., 2005. – С. 370.
Солдаткин, В.А. Способ оценки прогредиентности патологического гемблинга / В.А. Солдаткин // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии. Материалы российской конференции (Москва, 9–11 октября 2007 г.). – М., 2007. – С. 303.
Сонди, Л. Учебник экспериментальной диагностики влечений. Глубиннопсихологическая диагностика и её применение в психопатологии, психосоматике, судебной психиатрии, криминологии, психофармакологии, профессиональном, семейном и подростковом консультировании, характерологии и этнологии / Л. Сонди / Пер. с нем. В. Николаева. – М.: Когито-Центр, 2005. – 549 с.
Сэбшин, Э. Психоаналитические исследования аддиктивного поведения: обзор / Э. Сэбшин // В кн.: Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Даулинга; пер. с англ. Р.Р. Муртазина; под ред. А.Ф. Ускова. – М.: Независимая фирма «Класс», 2000. – С. 13–27.
Терещенко, А.В. История культуры русского народа / А.В. Терещенко. –
М.: Эксмо, 2007. – 736 с.
Турбервилль, Д. Стихотворные послания-памфлеты из России XVI века /
Д. Турбервилль // В кн.: Горсей Дж. Записки о России. XVI – начало XVII
в. – М.: Изд-во МГУ, 1990. – С. 245–275.
Фасмер, М. Этимологический словарь русского языка: в 4 т. / М. Фасмер.
–2-е изд. – М.: Прогресс, 1986–1987 гг.
Франкл, В. Человек в поисках смысла: сборник: / В. Франкл; пер. с англ. и нем. Д.А. Леонтьева, М.П. Папуша и Е.В. Эйдмана; общая ред. кандидатов психологических наук Л.Я. Гозмана и Д.А. Леонтьева. – М.:
Прогресс, 1990. – 368 с.
Ханзян, Э.Д. Уязвимость сферы саморегуляции у аддиктивных больных:
возможные методы лечения / Э.Д. Ханзян // В кн.: Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Даулинга; пер. с англ. Р.Р. Муртазина. – М.: Независимая фирма «Класс», 2000. – С. 28–54.
Ханыков, В.В. Нейропсихологические аспекты игровой зависимости / В.В. Ханыков, Ю.Ю. Молчанова // Игровая зависимость: мифы и реальность. Материалы международной конференции / Под ред. акад.
РАМН Т.Б. Дмитриевой. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2007. – С. 147–162.
Хёйзинга Й. Homo ludens. В тени завтрашнего дня / Йохан Хейзинга; пер.
с нидерл. и примеч. В.В. Ошиса; общ. ред. и послесл. [с. 405-439] Г.М. Тавризян. – М.: Прогресс: Прогресс-Академия, 1992. – 458 с.
Цветаева, Г.А. Мебель, бытовая утварь, отопление, освещение, предметы туалета, игрушки / Г.А. Цветаева // В кн.: Античные государства Северного Причерноморья. – М.: Наука, 1984. – С. 227–229.
Чирко, В.В. Анозогнозия – синдром отчуждения наркологической болезни / В.В. Чирко, М.В. Демина // ХIV Съезд психиатров России. – М., 2005. – С. 376.
Шайдулина, А.Ф. Игромания – болезнь семейная / А.Ф. Шайдулина // Игровая зависимость: мифы и реальность. Материалы международной конференции / Под ред. акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2007. – С. 169–177.
Шемчук, Н.В. Биологические маркеры патологического влечения к азартным играм / Н.В. Шемчук // Игровая зависимость: мифы и реальность. Материалы международной конференции / Под ред. акад.
РАМН Т.Б. Дмитриевой. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2007. – С. 178–185.
Шувалов, А.В. Употребление алкоголя в дохристианской Руси /
А.В. Шувалов, Р.Р. Гиргенсон // В кн.: Acta Medico-Historica Rigensia (Из истории медицины). Том I (XX). – Рига: Pauli Stradini Мuseum Historiae Medicinae, 1992. – С. 120–133.
Янин, В.Л. Археологические раскопки в Новгороде / В.Л. Янин // В кн.:
Наука и человечество. Международный ежегодник. – М.: Знание, 1976. – С. 52–71.
Blanco, C. Pathological Gambling: Addiction or Compulsion? / C. Blanco, P. Moreyra, E.V. Nunes, J. Saiz-Ruiz, A. Ibanez // Semin. Clin. Neuropsychiatry. – 2001. – Vol. 6(3). – P. 167–176.
Blaszczynski, A. A Pathways Model of Problem and Pathological Gambling /
A. Blaszczynski, L. Nower // Addiction. – 2002. – Vol. 97(5). – P. 487–499.
Calado, F. Problem Gambling Worldwide: An Update and Systematic Review of Empirical Research (2000–2015) / F. Calado, M.D. Griffiths // Journal of Behavioral Addictions. – 2016. – Vol. 5(4). – P. 592–613.
Cavedini, P. Frontal Lobe Dysfunction in Pathological Gambling Patients / P. Cavedini, G. Riboldi, R. Keller [et al.] // Biol. Psychiatry. – 2002. – Vol. 51(4). – P. 334–341.
Ciarrocchi, J.W. Counseling Problem Gamblers: A Self-Regulation Manual for Individual and Family Therapy / J.W. Ciarrocchi. – New York: Academic Press, 2002. – 340 р.
Delfabbro, P. The Social Determinants of Youth Gambling in South Australian Adolescents / P. Delfabbro, L. Thrupp // Journal of Adolescence. – 2003. – Vol. 26(3). – P. 313–330.
Dembinskas, A. Psichiatrija / A. Dembinskas. – Vilnius, 2003. – 557 s.
Echeburua, E. Relapse Prevention in the Treatment of Slot-Machine Pathological Gamblers: Long-Term Outcome / E. Echeburua, J. FernandezMontalvo, C. Baez // Behavioural Therapy. – 2000. – Vol. 31. – P. 351–364.
Eisen, S.A. The Genetics of Pathological Gambling / S.A. Eisen, W.S. Slutske,
M.J. Lyons, J. Lassman, H. Xian, R. Toomey, S. Chantarujikapong, M.T. Tsuang // Semin. Clin. Neuropsychiatry. – 2001. – Vol. 6(3). –
P. 195–204.
Pathological Gambling Among Cocaine-Dependent Outpatients / G.W. Hall, N.J. Carriero, R.Y. Takushi, I.D. Montoya, K.L. Preston, D.A. Gorelick // American Journal of Psychiatry. – 2000. – Vol. 157. – P. 1127–1133.
Does Sustained-Release Lithium Reduce Impulsive Gambling and Affective Instability Versus Placebo in Pathological Gamblers with Bipolar Spectrum Disorders? / E. Hollander, S. Pallanti, A. Allen [et al.] // American Journal of Psychiatry. – 2005. – Vol. 162. – P. 137–145.
Wong and Charles Cartwright: A Randomized Double-Blind Fluvoxamine / Placebo Crossover Trial in Pathologic Gambling / E. Hollander, C. De Caria, J. Finkell [et al.] // Biological Psychiatry. – 2000. – № 47. – P. 813–817.
Genetics of Рathological Gambling / A. Ibanez, C. Blanco, I.P. de Castro, J. Fernandez-Piqueras, J. Sáiz-Ruiz // Journal of Gambling Studies. – 2003. – Vol. 19(11). – P. 11–22.
Kaminer Y. Gambling Behavior in Adolescent Substance Abuse / Y. Kaminer,
J.A. Burleson, A. Jadamec // Subst. Abus. – 2002. – Vol. 23(3). – P. 191–198.
Kausch, O. Patterns of Substance Abuse among Treatment-Seeking Pathological Gamblers / O. Kausch // Journal of Substance Abuse Treatment. – 2003. – Vol. 25(4). – P. 263–270.
Double-Blind Naltrexone and Placebo Comparison Study in the Treatment Of Pathological Gambling / S.W. Kim, J.E. Grant, D.E. Adson, Y.C. Shin // Biol. Psychiatry. – 2001. – Vol. 1. – № 49(11). – P. 914–921.
Cognitive Treatment of Pathological Gambling / R. Ladouceur, C. Sylvain, C. Boutin [et al.] // Journal of Nervous and Mental Disease. – 2001. – Vol. 189.
– P. 774–780.
Ledgerwood D.M. Relationship between Problem Gambling and Substance
Use in a Methadone Maintenance Population / D.M. Ledgerwood,
K.K. Downey // Addict. Behav. – 2002. – Vol. 27(4). – P. 483–491.
Maccallum, F. Pathological Gambling and Comorbid Substance Use / F. Maccallum, A. Blaszczynski // Aust. N. Z. J. Psychiatry. – 2002. – Vol. 36(3). – P. 411–415.
O’Connor, J. Impaired Control Over Gambling in Gaming Machine and OffCourse Gamblers / J. O’Connor, M. Dickerson // Addiction. – 2003. – Vol. 98(1). – P. 53–60.
Lithium and Valproate Treatment of Pathological Gambling: A Randomized Single-Blind Study / S. Pallanti, L. Quercioli, E. Sood, E. Hollander // J. Clin. Psychiatry. – 2002. – № 63(7). – P. 559–564.
Petry, N.M. Suicidal Ideation and Suicide Attempts in Treatment-Seeking Pathological Gamblers / N.M. Petry, B.D. Kiluk // J. Nerv. Ment. Dis. – 2002. – Vol. 190(7). – P. 462–469.
Piurkutu, A. Potraukini Sutrikimal Klinika, Etiopatogenezn, Gydymas / A. Piurkutu. – Vilnius, 2000. – S. 23–27.
Potenza, M.N. The Neurobiology of Pathological Gambling / M.N. Potenza // Semin. Clin. Neuropsychiatry. – 2001. – Vol. 6(3). – P. 217–226.
Raylu, N. Pathological Gambling: A Comprehensive Review / N. Raylu, T. Oei // JAMA. – 2001. – Vol. 286. – P. 141–144.
Brain Damage and Addictive Behavior: A Neuropsychological and Electroencephalogram Investigation with Pathologic Gamblers / M. Regard, D. Knoch, E. Gutling [et al.] // Cogn. Behav. Neurol. – 2003. – Vol. 16(1). –
P. 47–53.
Pathological Gambling is Linked to the Mesolimbic Reward System /
J. Reuter, M. Raedler, M. Rose [et al.] // Nat. Neurosci. – 2005. – Vol. 8(2). –
P. 147–148.
Rotter, J.C. Counseling and Therapy for Couples and Families / J.C. Rotter // The Family Journal. – 2004. – Vol. 12(1). – P. 37–39.
Sanju, G. Pathological Gambling: An Overview of Assessment and Treatment
(Патологическая склонность к азартным играм: оценка и лечение) / G. Sanju, M. Vijaya // Обзор современной психиатрии. – 2006. – Вып. 2(28). – С. 97–104.
Skokauskas, N. Psychiatric Comorbidity in Pathological Gambling /
N. Skokauskas, R. Satkeviciute, B. Burba // Medicina. – 2003. – № 9. –
P. 838–844.
Factors at Play in Faster Progression for Female Pathological Gamblers: An Exploratory Analysis / H. Tavares, S.S. Martins, D.S. Lobo, C.M. Silveira, V. Gentil, D.C. Hodgins // J. Clin. Psychiatry. – 2003. – Vol. 64(4). –
P. 433–438.
Toneatto, T. Pathological Gambling in Treatment-Seeking Substance Abusers /
T. Toneatto, J. Brennan // Addict. Behav. – 2002. – Vol. 27(3). – P. 465–469.
Zack, M. Amphetamine Primes Motivation to Gamble and Gambling-Related Semantic Networks in Problem Gamblers / M. Zack, K. Poulos // Neuropsychopharmacology. – 2004. – Vol. 29. – P. 195–207.
Zimmerman, M. An Open-Label Study of Citalopram in the Treatment of Pathological Gambling / M. Zimmerman, R.B. Breen, M.A. Posternak // Journal Clin. Psychiatry. – 2002. – № 63(1). – P. 44–48.

БУЗИК Олег Жанович

ЛЕЧЕНИЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЗАРТНЫХ ИГР
Учебное пособие

Подписано в печать 24.04.2023 Формат 60×841⁄16
Печ. л. 7,25 Тираж 100 экз.
Заказ № 117

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1, Москва, 125993
Электронный адрес www.rmapo.ru
E-mail: rmapo@rmapo.ru